耳鼻咽喉科听力学检查技术.docx

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1、耳鼻咽喉科听力学检查技术临床常用的听力学检查法可分为主观测听法和客观测听法两大类。二者适用范围不同，互为补充。主观测听法依受检者对声刺激信号的行为反应为基础，又称行为测听法。其主要内容有音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试和言语测听。儿童测听还用到声场测听。客观测听法指不受受试者意识影响的检查方法，临床常用的有声导抗测试、电反应测听和耳声发射。其中声导抗主要用于测试中耳功能，耳声发射反映了耳蜗外毛细胞的功能状态。为了对听力损失进行定性、定量和定位诊断，往往需要通过全面的听力学检查，结合病史和其他阳性发现，进行全面听力学评估。一、音叉试验音叉试验是门诊常用的一项简单而实用的听力初步检查方法，主要用于

2、判断听力损失性质。由于每次敲击音叉的强弱不可能完全一致，故音叉试验不能用作定量试验。音叉由优质钢或镁铝合金制成，通常由5个频率不同的音叉组成一套，即CI28、0256、C512、CIo24、C2048,一般多选用C256和C512检查骨导。音叉试验应在静室内进行，检查者手持叉柄，将叉柄撞击于检查者的膝盖或肘部使音叉振动、发音。敲击点应选在音叉叉柄上、中1/3交界处。击力大小以能使音叉产生最大振动为度。作气导（AC）测试时，应将叉支上端与外耳道口保持在同一平面，并距外耳道口Icmo作骨导（BC）测验时，应将音叉底端置于乳突部鼓窦区或颅骨中线部位。放置音叉的力度要适中，以免引起痛觉，影响测试结果。

3、（一）任内试验（RT）此法系将被测耳的气导和骨导听音时间进行比较。将敲响之音柄底端先压置于受试耳的鼓窦区，测其骨导听力，待听不到声音时，立即将叉臂放到同侧外耳道口，测其气导听力。此时若受试耳仍听到音叉声，说明气导大于骨导（ACBC）,为阳性（+）。若测气导时受试耳已听不见音叉声，应再敲击音叉，先查气导听力，待听不到声音时，立即将叉柄置于同侧鼓窦区测骨导听力，若骨导仍可听到，说明骨导大于气导（BCAC）,为阴性（一）。若气、骨导听力相等（AC=BC）,以（士）表示。听力正常者，C256和C512的气导时间均较骨导时间大2倍左右。若任内试验阳性（AOBC）说明该耳传音功能正常，可为正常耳或感音神经

4、性听力损失。若为阴性（BCAC）,说明该耳传音机构有障碍，为传音性听力损失。若气、骨导相等（AC=BC）,示轻度传音性或某些混合性听力损失。当一耳全聋或重度感音神经性听力损失，另一耳正常或基本正常时，在检查患耳时要注意排除假阴性的可能。由于骨导声音从颅骨的一侧传输到对侧仅耗失2.5-IOdB（因不同频率的音叉而异），因此当检查患侧骨导时，患者往往会把传输到健耳的声音错误判断为患耳的听觉。为消除这种影响，对双耳不对称听力者行骨导检查时，都应对健耳或相对健耳施以掩蔽。最简易的掩蔽方法是用纸片轻轻地摩擦耳郭。（二）韦伯试验（WT）此法系比较受检者两耳的骨导听力，又称“骨导偏向试验”。取C256或C5

5、12音叉，将敲响之音叉柄底端压于颅面中线上某一点（多为颅顶，前额或第一上切牙间），请受检者仔细辨别声音有无偏向，偏向何侧，并以手指表示声音所在方向。记录时以“一”表示偏向，“二”表示声音在中间。若听力正常或两耳骨导听力相等，则声音在中间；若为传音性聋，则声音偏向患侧或耳聋较重侧；若为感音神经性聋,则偏向健侧。（三）施瓦巴赫试验（ST）此法系比较受检者与正常人的骨导听力，又称“骨导对比试验”。将敲响的音叉先置于正常人的鼓窦区，试其骨导听力，待听不到声音时，立即将音叉移于受检者鼓窦区，试受检者能否听到。接着以同样的方法先试受检者，再移于正常人。若受检者骨导延长，以“+”表示；缩短以“一”表示，两者

6、相似以“土”表示。传导性聋骨导较正常人延长（+）,感音神经性聋骨导缩短（一）。（四）盖来试验（GT）用于检查鼓膜完整者的镣骨是否活动。将鼓气耳镜置于外耳道，不使漏气。用橡皮球向外耳道内交替加、减压力，同时将振动的音叉置于鼓窦区。若镣骨活动正常，患者感到声音有强弱波动，为阳性，以“+”表示。若患者无声音波动感，为阴性，以“+”表示。耳硬化症或听骨链固定时，盖来试验为阴性。二、纯音听国测试纯音听阈测试又称纯音测听。所谓听阈，即指受试者对某一给特定频率的声音，可听到50%的声强分贝数。听阈提高是听力下降的同义词。(一)测试条件和方法纯音测听主要测试受试者对单一频率声信号的辨别能力，临床应用于判断听力

7、损失的类型、确定听阈提高的程度、观察治疗效果及治疗过程中的听阈变化。关于纯音测听的测试条件和方法，GB/T,76961999给出了明确规定。纯音测听给声频率一般为125Hz、250Hz、500Hz、750kHz、IkHz.1.5kHz、2kHz、3kHz、4kHz、6kHz、8kHzo根据受试者的年龄不同，纯音测听的正常值也不一样。对于成人，各频率气导听阈W25dBH1,气骨导差W1odBHI。即为正常，儿童则各频率气导W20dBHI,气骨导差W1OdBH1为正常。世界卫生组织(WHO)2002年根据500Hz、IkHz、2kHz、4kHz气导平均阈值，将听力损失分为以下几级。轻度听力损失：2

8、6-40dBH1o中度听力损失：21-60dBH1o重度听力损失：60dBH1极重度听力损失：91dBH1（二）听力图分析听力图上横坐标为测试频率（Hz）,纵坐标示听力损失分贝数。用符号将受试耳的听阈值记录在空白听力图上，将相邻频率的气、骨导听阈值分别连成一线,此即纯音听力图。分析听力图时，主要注意：各频率气导、骨导的听力损失及气导与骨导之间的关系，进而判断听力损失的性质和程度。1 .传音性听力损失骨导正常或接近正常，气导下降，气、骨导之间有2060dBH10气导曲线一般较平坦。若病变主要影响传音机构劲度，以低频听力损失为主，呈上升型曲线,若病变主要影响传音机构的质量或比重，以高频听力损失为主

9、，呈下降型曲线。2 .感音神经性听力损失气、骨导曲线呈一致性下降，一般先影响高频，常呈下降型听力曲线。3 .混合性听力损失兼有以上两种听力曲线的特点。低频以传音性听力损失为主，气、骨导有较明显的差异；高频以感音神经性听力损失为主，气、骨导均明显下降，其差减小或消失。阈上功能测试是用听阈以上的声强来测验听功能，和纯音听阈测试联合使用，可较全面地进行听力损失的定性、定位和定量诊断。阈上听力测验包括重振测验及听觉疲劳和病理性适应测验两部分，后者主要指音衰减测验(TD)o(一)重振测验1双耳(交替)响度平衡试验(AB1B)适用于一侧听力损失或双侧听力损失但一耳较轻者。方法：在纯音听阈测试后，选一两耳气

10、导差值大于20dBH1的中频音进行气导比较测试。测验时，在健耳或较佳耳逐次增加声强，每次1020dBH1,继之调节病耳或较差耳的阈上刺激声强度，直到两耳感到响度相等为止。于听力表上分别记录两耳响度感一致时表示有重振。若两耳不能在同一听力级上达到响度一致，表示无重振。4 .不适响度级测验(UC1)此为最简易的重振测验法，亦可称为耐受阈测验。方法：测定纯音听阈后，逐渐增加纯音强度，直到患者开始感到刺耳和不能耐受，此强度即不适响度级。连续各测试频率的不适响度级即成不适响度阈曲线。听阈和不适响度阈之间称动态范围。正常听力者中频的不适响度级为8595dBH1,有重振现象者动态范围明显缩小。5 .短增量敏

11、感指数测验(SISI)是测试受试耳对阈上20dB强度的连续声信号中出现的强度微弱变化(IdB)的敏感性，计算其在20次声强微增变化中的正确辨别率，即敏感指数。通常选用IkHZ和4kHz测试。小于35%为阴性，表示正常、传音性或蜗后听力损失。大于70%为阳性，表示为蜗内病变，有重振。（二）音衰减测验测试时选14kHz间的12个频率测试。先以听阈强度的延续声刺激受试耳Imin,若始终能听到刺激声，则表示无适应现象，该频率的测验即告结束。若受试耳感到刺激声在不到InIin内消失，依上法再次提高刺激声强度，直至受试耳可听满In1in。计算测试结束时刺激声的强度和该频率听阈值的差值。正常耳和传音性听力损

12、失为010dB,耳蜗性听力损失一般为1525dB,30dB以上属蜗后病变。四、高频测听一些致聋因素首先会影响耳蜗基底回的功能，因此在疾病的早期通常表现为高频听阈提高，因此需要采用816kHz频率段纯音进行测听，称为高频测听。高频测听主要用于噪声性耳聋、老年性聋和药物中毒性耳聋的早期诊断、疗效评估，以及为耳鸣患者提供早期听力受损的证据，主要提示耳蜗可能存在以基底部受损为表现的早期损害。高频测听测试方法与纯音测听基本相同，但测试信号的频率共有7个，分别为8kHz、9kHz.IOkHz.11.2kHz.12.5kHz.14kHz.16kHz,其中8kHz、IokHz、12.5kHz.16kHz为必测

13、频率。此外，高频测听对仪器和耳机也有相应的硬件要求。五、言语测听纯音测听只能说明受试耳对各种频率纯音的听敏度和阈上反应，并不能反映听功能的全貌。有的患者纯音听力尚好，却听不懂语言，这就需要用言语测听来评估。言语测听法是指应用言语作为测听的信号，将录入磁带或唱片上的标准词汇通过听力计，测定受检者的言语听阈及其他听功能的一种测听法。言语和语言是两个不同的概念。所谓言语，是指语言的发声形式；而语言是沟通信息用的符号系统，不一定用言语表达。言语测听的测试项目主要有言语察觉阈(SDT),言语接受阈(SRT)和言语识别率(SDS)o言语察觉阈为能听见50%言语信号的最小听级，以dBH1或dBSP1表示，测

14、试对象多为儿童。其值与250Hz4kHz之间最好的纯音听阈相一致。言语接受阈：又称为言语识别阈(SRS)0为受试耳能听懂并复诵50%言语测试材料的听级强度，通常高于SDT89dB0言语识别率是指受试耳听瞳测试词汇的百分率。将不同声强级的SDS绘成曲线，即成言语听力图，可鉴别听力损失的种类。六、鼓室声导抗声导抗测试是通过测量中耳传音机构的声阻抗一导纳来客观地评判中耳和脑干听觉传导通路功能的方法，是目前广泛使用的客观测听方法之一，它可提供中耳传音功能、咽鼓管功能和鼓室压力等客观资料，对蜗前、蜗内、蜗后和脑干病变引起的听力损失进行鉴别诊断。声波在介质内传播需克服介质分子位移所遇到的阻力称声阻抗，被介

15、质接纳传递的声能称声导纳。声强不变，介质的声阻抗取决于它的摩擦（阻力）、质量（惰性）与劲度（弹性）。摩擦产生声阻，质量与劲度产生声抗。与此相反，克服声阻后所传导的声能称为声导。克服声抗后所传导的声能称为声呐，其中克服劲度后所传导的声能称声顺。成人中耳传音机构的质量（鼓膜与听骨的重量）比较恒定，听骨链由韧带悬挂，摩擦阻力较小，这些对声阻抗的变异均无重要影响。然而，中耳传音机构的劲度（鼓膜、听骨链和中耳气垫的弹性）则易受各种病理因素影响，变化较大。250Hz以下声波进入耳内的阻抗主要受劲度的影响，此时质量和摩擦力可不计。故临床多用226HZ低频探测音来测成人劲度声抗，并用其倒数声顺来表示（单位为当

16、量毫升）。6个月以下婴幼儿及新生儿中耳质量变化较大，主要影响高频声波进入耳内的阻抗，此时，劲度和摩擦力可不计,故对此类受试者，多采用668kHz.IkHz等高频探测音声导抗进行测试。声导抗检查的基本测试项目有鼓室声导抗、声反射以及咽鼓管功能测试。（一）低频探测音鼓室声导抗测试低频探测音声导抗多适用于7个月以上人群的中耳功能测试。选用226Hz探测音，将耳塞探头密封于受试者外耳道，压力由+20OmmH2O逐渐向-20OmmH2O转变。在此过程中鼓膜先被推向内移，随着压力递减逐渐恢复到自然位置，当负压时，鼓膜被吸引向外突出。鼓膜和听骨链随外耳道内压力连续变化所引起的声顺动态变化，可由监视荧光屏幕或记录仪显示鼓室声导抗图形。根据曲线的形状、声顺峰与压力轴的对应位置、峰的高度、曲线的坡度和光滑度可客观地反映鼓室内的病变情况，提供诊断的客观资料。若将鼓室功