耳鼻咽喉科前庭功能检查法.docx

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1、耳鼻咽喉科前庭功能检查法前庭功能检查法是通过一些特殊的测试手段以评估前庭功能状况的检查方法。由于前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、自主神经等具有广泛的联系，每一个对应的联系均具有特征性表现，如前庭眼反射通路异常可诱发眼震、前庭脊髓反射通路异常可导致平衡功能障碍、前庭小脑反射通路异常可导致精细动作协调障碍、前庭网状系统反射通路异常可出现自主神经系统症状等。因此，前庭功能检查有助于确定前庭系统本身以及与前庭平衡功能有关的其他系统的病变和功能障碍，并为定位诊断提供依据。临床上前庭功能检查主要可分为平衡及协调功能检查和前庭眼反射检查两大类。一、平衡及协调功能检查平衡及协调功能检查主要通过检查平衡及协调能力

2、以评估前庭脊髓反射、本体感觉激小脑平衡和协调功能。同时还可利用姿势描记法记录姿势摇摆参数以获得更量化和客观的实验结果。（一）常用的平衡功能检查方法1闭目直立试验受试者直立，两脚并拢，两手手指互扣于胸前并向两侧拉紧，分别观察受试者睁眼及闭目时躯干有无倾倒。2 .Mann试验又称强化Romberg试验。被检者一脚在前,另一脚在后，前脚跟与后脚趾相触，其他同Ron1berg试验。3 .过指试验检查者与受试者相对端坐，检查者双手置于前下方，伸出双食指。请受试者抬高双手，然后以检查者之两食指为目标，用两手食指同时分别碰触之，测试时睁眼、闭目各作数次，再判断结果。4 .星形步态行走试验受试者蒙眼，向正前方

3、行走5步,继之后退5步，依法如此行走5次。观察其步态，并计算起点与终点之间的偏差角。5 .动态姿势描记法受检者在动态姿势检测仪上分别作开眼和闭眼的ROn1berg试验，或跨步运动试验，或改变受检者视野罩内容或角度，以及改变受检者站立平台或改变其角度进行检测。并通过压力传感器可将受试者姿势摇摆所产生的重心偏移信息，传输到计算机进行数据分析，得到相关参数。（二）临床意义1 .闭目直立试验和Mann试验平衡功能正常者无倾倒，判为阴性。迷路病变患者向前庭功能较低侧，小脑病变者多数向病变侧或向后偏倒。2 .过指试验正常人双手均能准确接触目标。迷路病变时双臂偏向眼震慢相侧，小脑病变仅有一侧上臂偏移（过指现

4、象）。3 .行走试验偏差角大于90者，示两侧前庭功能有显著差异，偏斜侧为前庭功能减弱侧。而中枢病变患者常有特殊的蹒跚步、慌张步态等。此方法对评价平衡功能障碍及恢复情况有较大的临床意义。（三）协调功能检查小脑功能障碍主要表现为协调障碍及辨距不良，故协调功能检查用于检测小脑功能。常用方法包括指鼻试验、指-鼻-指试验、跟-膝-胫试验、轮替运动及对指运动等。（四）注意事项1任何可影响前庭功能状态的药物，以及含酒精类饮料等，在检查前23d应停止使用。2 .检查室应根据需要避免光、噪声影响。被检者应避免在疲劳、饥饿、过度紧张和不安状态下进行检查。检查前应向被检者详细说明检查要求。3 .眩晕急性发作期不宜作

5、诱发性试验。有癫痫病史、血压异常、颅内压增高、心脑血管意外、严重中枢神经系病变、精神病、高热及急性传染病患者，均不应进行检查。4 .高龄及身体衰弱者慎做检查。5 .上述平衡功能检查操作较简单，临床上常作为初步判断平衡功能的检查方法，但若涉及中枢前庭、小脑、视觉及本体感觉等方面出现异常，还应作相关检查进行综合判断。二、眼球震颤检查眼动检查是通过观察眼球运动借以检测前庭眼反射(VOR)径路、视眼反射径路和视前庭联系功能状态的检查方法，为前庭功能检查中的主要部分。前庭和眼球运动的联系主要有两种，一是前庭眼反射，即前庭受刺激后诱发的眼球运动，表现为眼球不随意的节律性运动一一眼球震颤，简称眼震。主要检查

6、有自发性眼震、位置性眼震、变位性眼震、变温试验、旋转试验和痿管试验等。二是视眼动反射，通过视觉刺激引起的眼球运动。主要的检查有视动性眼震、扫视试验、平稳跟踪试验是注视试验等。前庭系的周围性和中枢性病变均可引起前庭性眼震。前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相则为眼球的快速回位运动，为中枢矫正性运动。在外周性前庭病变，眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察，故通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震的表现是临床前庭功能检查中最重要的观察指标。(一)眼震观察和检测方式1 .裸眼检查法检查者用肉眼观

7、察受试者的裸眼，注意有无眼震及眼震的形式、方向、强度、频率、振幅及持续时间等。2 .Frenze1眼镜检查法Frenze1眼镜为一屈光度为+15D+20D的凸透镜，镜旁装有小灯泡。受试者戴此镜检查时,可避免裸眼检查时因受到固视的影响而使眼震减弱或消失的缺点。此外，由于凸透镜的放大作用及灯泡的照明，还可使眼震更容易被察觉。3 .眼震电图描记法眼震电图描记仪（ENG）是一种记录眶周电极间电位差的仪器。是目前可以在暗室中观察记录患者在睁眼，闭眼、遮眼条件下眼动和眼震的一种方法，可对眼震的振幅、频率及慢相角速度等各种参数定量分析。其原理是将眼球视为一带电的偶极子，角膜具正电荷，视网膜具负电荷。当眼球运

8、动时，由角膜和视网膜间电位差形成的电场在空间的相位发生改变，眶周电极区的电位亦发生变化。眼震电图描记仪将此电位变化放大，并描记形成眼震电图。用眼震电图描记仪记录眼震比肉眼观察时更为精确，可检出肉眼下不能察觉的微弱眼震，并提供振幅、频率及慢相角速度等各种参数。通过计算机分析，尚可对旋转后眼震及视动后眼震等难以用肉眼观察的参数进行分析处理，更可提高其在诊断中的价值。但ENG有时亦可出现伪迹，不能记录旋转性眼震，应予注意。4 .红外线视频眼震电图描记法红外线视频眼震电图（VNG）记录仪是近年来应用于临床检测眼震的仪器，受检者佩戴红外线眼罩，摄像系统可将眼动情况记录并传送至显示器及计算机，可直观地观察

9、眼震并详细地分析各参数。（二）眼动检测方法1 .自发性眼震检查法自发性眼震是一种无须通过任何刺激下出现的眼震。裸眼检查时，检查者立于距受试者4060cm的正前方。让受试者按检查者手指所示方向，向左、右、上、下及正前方5个基本方向注视，观察其眼球运动。注意，检查者手指向两侧移动时，偏离中线的角度不得超过20。30,以免引起生理性终极性眼震。若用眼震电图描记仪记录，受试者仅向前正视即可。观察的内容包括：眼震的形式、方向、强度、频率、振幅及持续时间等。按眼震方向的不同，可分为水平性、垂直性、旋转性以及对角性，还可以联合形式出现，如水平-旋转性，垂直-旋转性等。外周性眼震的强度可分为3度：,眼震仅出现

10、于向快相侧注视时；II。，向快相侧及向前正视时均有眼震；111,向前及向快、慢相侧方向注视时皆出现眼震。临床上，出现自发性眼震表明前庭眼动系统和视眼动系统发生双侧不对称改变。按自发性眼震的不同可区分为周围性、中枢性和眼性眼震。其中周围性病变的眼震在重复检查时，眼震可减弱或不再出现，称为疲劳现象。另外，引起自发性眼震除了前庭系统原因外，先天性因素、药物等都可能引发，询问病史时应注意了解。2 .视眼动系统检查法是检测视眼动反射、视前庭联系以及中枢性前庭通路功能状态的方法。(1)扫视试验：又称视辨距不良试验或称定标试验。受试者头部保持直立正中位，视距为60cm,先注视一个视标,然后将视线迅速转移到另

11、外一个视标。眼震电图或者视频眼震图记录眼球运动的潜伏期、速度和精确度。（2）平滑跟踪试验：又称平滑跟随试验。受试者头部固定于正中位，注视距眼前50100cm处的视标，该视标通常作水平向匀速的正弦波摆动。视线跟随视标运动而移动，并以眼震电图或视频眼震图记录眼动曲线。（3）视动性眼震检查法：视动性眼震（OKN）是当注视眼前不断向同一方向移动而过的物体时出现的一种眼震。检查时让受试者注视眼前作等速运动或等加、减速度运动的、黑白条纹相间的转鼓或光条屏幕，记录当转鼓正转和逆转时出现的眼震。（4）凝视试验：当眼球向一侧偏移时方出现的眼震称注视性眼震（又称凝视性眼震）。注视性眼震的快相与眼球偏转的方向一致，

12、强度随偏转角度增大而加强。临床意义：扫视试验：正常的扫描试验结果为快速的上升及下降的方波。当脑干或小脑病变时，眼球运动超过或落后于注视点，表现为过冲或欠冲。平稳跟踪试验：临床上眼动曲线分四型，正常曲线光滑（I型、型），曲线异常（III型、IV型）主要见于脑于或小脑病变。视动性眼震：所诱发眼震不对称、眼震减弱或消失，或方向逆反，主要提示中枢病变。自发性眼震或某些眼病可影响结果。凝视试验：当眼球向前直视时眼震消失，多示中枢性病变。注意事项：进行视眼动反射检查，需要相应的设备及眼震电图仪，同时要注意保持头部在固定的位置，以免由于头部移动影响结果。检查时，部分受试者可能出现自主神经反应，应予注意。3

13、.冷热试验是通过将冷、温水或空气交替注入双侧外耳道内诱发眼震。在暗室内，让受试者佩戴FrenZeI眼镜并用眼震电图仪或者视频眼震仪进行描记，通过比较双侧耳受冷热刺激后所诱发的眼震强度来判断相对的定位诊断。（1）双耳变温冷热试验：受试者仰卧，头抬高30,使外半规管呈垂直位。先后向外耳道内分别注入44。C和30。C的水（或50。C和24。C的空气），每次注水（空气）持续40s,记录眼震。一般先注温水（空气），后注冷水（空气），先检测右耳，后检测左耳，每次检测间隔5min。有自发性眼震者先刺激眼震慢相侧的耳。一般以慢相角速度作为参数来评价一侧半规管轻瘫（CP）和优势偏向（DP）,JOngkeeS计算

14、公式为：CP=（RW+RC）-（1W+1C）/（RW+RC+1W+1C）X1OO（25%以内为正常，不同机器可能会有不同）DP=（RW+1C）-（1W+RC）/（RW+RC+1W+1C）X1OO（30%为异常，不同机器可能会有不同）RW=右侧44,RC=右侧30,1W=左侧44,1C=左侧30。C半规管轻瘫：双侧水平半规管VOR反应若不对称，提示病变位于半规管。优势偏向：在正常人冷热试验时，向右眼震的总时程应与向左眼震的总时程基本相等，如差别大于40s,表示有向总时程值较大的一侧发生优势偏向，提示可能在对侧耳石器或同侧颗叶有病变。此外，用冷热刺激尚可研究前庭重振与减振、固视抑制失败等，以区别周

15、围性和中枢性前庭系病变。(2)微量冰水试验：受试者体位同双耳变温冷热试验，或正坐、头后仰60。、使外半规管呈垂直位。从外耳道向鼓膜处注入0C冰水混合物0.2m1,保留IOS后偏头，使水外流，记录眼震。若无眼震，则每次递增0.2m14。C水试之，当水量增至2m1亦不出现反应时,示该侧前庭无反应，休息5min再试对侧耳。前庭功能正常者04m1可引出水平性眼震，方向向对侧。冰水试验无反应提示无前庭功能，如同时听力为全聋，可考虑被检耳功能可能已完全丧失，注意事项：检查前应避免使用镇静药等，以免影响检测结果。检查前应观察外耳道及鼓膜，同时保持外耳道干洁。若有鼓膜穿孔，应使用冷、热空气代替冷、热水进行检查

16、，但此时应谨慎解读结果。4 .前庭诱发肌源性电位(VEMP)1992年，CO1ebatCh等研究证实由强声刺激在同侧紧张的骨骼肌(胸锁乳突肌)所诱发出的中潜伏期肌源性电位可能起源于前庭器官，称之为VEMPo根据引出肌电位的部位不同，分为颈肌前庭诱发肌源性电位（CVEMP）、眼肌前庭诱发肌源性电位（OVEMP）等。VEMP是目前临床上评估球囊、椭圆囊功能的一种较新的、无创的、便捷的前庭功能检测方法。CVEMP主要反映同侧球囊及前庭下神经功能状态，而。VEMP主要用于评估椭圆囊及前庭上神经功能。目前较为公认的VEMP传导通路为：球囊斑一前庭下神经一前庭神经核（脑干）一同侧前庭脊髓束一颈部运动神经元一同侧胸锁乳突肌。OVEMP传导通路为：椭圆囊斑一前庭上神经一前庭神经核（脑干）一交叉前庭眼束（内侧纵束）一对侧动眼神经