皮下组织真菌病的诊治常规.docx

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1、皮下组织真菌病的诊治常规一、苑子丝菌病匏子丝菌病是由申克苑子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其邻近淋巴系统的慢性感染。【诊断依据】1临床表现(1)有外伤史，皮损好发于四肢和头面部等暴露部位。(2)在入侵部位产生皮下结节及黯红色浸润性斑块，表面可呈轻度疣状增生，挤压有少许分泌物，逐渐扩大与皮肤粘连，常沿淋巴管蔓延。出现成串排列的皮下结节称为淋巴管型。一般结节呈枣大、无压痛，如不及时治疗可破溃。(3)如皮损仅限于原发部位，则为固定型袍子丝菌病。偶可经血行播散至全身各器官，称为播散型。2 .实验室检查脓液或组织真菌培养有匏子丝菌生长。3 .病理主要为组织细胞为主的肉芽肿和嗜中性粒细胞浸润形成的化脓性炎症

2、。淋巴管上结节较原发损害更具特征性，其浸润分三层：中央为中性粒细胞“化脓层”，外为上皮样细胞及多核巨细胞“结核样层”，周围则为包括淋巴细胞和浆细胞“梅毒样层”。PAS染色在脓肿和多核巨细胞中有时可找到匏子或星状体。【鉴别诊断】需与兔热病、炭疽及其他细菌性疾病相鉴别；对其他真菌病，如着色真菌病、芽生菌病、足菌肿、副球袍子菌病及肉芽肿性毛癣菌病等均可由临床及实验室检查真菌等相鉴别。对梅毒树胶肿、皮肤结核、脓皮病、马鼻疽、漠疹等可由临床结合真菌检查及血清学检查相鉴别。此外，尚需与结节病、肿瘤等相鉴别。【治疗方法】110%碘化钾溶液为首选药物,口服1020m1次，每天3次，还可用饱和碘化钾溶液（1gm

3、1）,由每次IInI渐增量至45m1,每天3次。小儿降低用量的一半。该药主要不良反应是胃肠道刺激。2 .也可口服伊曲康嗖，每天IOOmg,连续用3个月以上；或口服特比蔡芬，每天250mg,连续用3个月。3 .局部损害可考虑切除治疗，采用物理疗法、热疗或冷冻治疗。二、着色芽生菌病着色芽生菌病是由几种黯色真菌侵犯皮肤和皮下组织引起的慢性肉芽肿性疾病。在我国山东、河南、广东等地多见。常见的致病菌有卡氏枝泡霉、裴氏着色霉和疣状瓶霉。常在朽木和土壤中腐生，通过外伤等途径进入人体，病情顽固迁延不愈可达数十年，造成肢体残疾。【诊断依据】1 .临床表现(1)患者常有外伤史，好发于四肢。(2)早期损害为丘疹或结

4、节，逐渐融合成斑块，表面增生呈疣状或菜花状。皮损周围可有卫星状损害，表面可见黑色小点及小脓疡。(3)病程慢性，新旧损害交替存在，陈旧瘢痕可致淋巴回流障碍，形成象皮肿，影响肢体功能。(4)在损害分泌物和痂皮内可查到棕色厚壁匏子，真菌培养有黯色真菌生长。2 .病理主要为慢性化脓性肉芽肿。在表皮微脓肿及多核巨细胞内可见棕色厚壁匏子。【鉴别诊断】本病在早期未出现典型症状前易与结核、梅毒或北美芽生菌病、副球匏子菌病相混淆，但经病理和真菌检查即可确诊。【治疗方法】1 .伊曲康哇IoO200mgd,餐后立即口服，连续用3个月以上，减量后维持用药6个月至1年。也可选用氟康嗖口服或静脉滴注，200400mgd,

5、连续用药3个月，减量后维持用药6个月至1年。或酮康t200mgd与5-FC1.52gd配合应用，连续用3个月以上，注意不良反应。2 .手术切除适用于局限的损害，面积较大者可考虑植皮。植皮前一般用药物治疗一段时间(1个月左右)，再施行手术。3 .局部温热疗法。三、足菌肿足菌肿是由多种真菌或细菌引起的临床综合征。临床上以形成脓肿、肉芽肿和窦道为突出表现，可有颗粒排出，其中可检出病原菌。【诊断依据】4 .临床表现(1)常有外伤史，好发于四肢，特别是足，损害局限。(2)典型损害为黯红色浸润性肉芽肿性斑块，其内可有脓肿破溃所致的小瘦管、窦道，有颗粒排出。颗粒呈不同的颜色和大小。(3)损害可侵入深部组织、

6、肌肉、骨骼等，严重可致骨质损害和象皮肿。(4)自觉症状常较轻微。病程慢性，手术切除后可复发。5 .实验室检查直接镜检可发现真菌或放线菌菌丝。脓液或颗粒培养可鉴定致病菌种。6 .病理主要是化脓性肉芽肿性反应导致致密的瘢痕组织及局部末梢动脉炎性改变。在中央部位的脓肿内有颗粒,而周围有或无菌鞘，最外周为中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞等浸润。血管及其附近可发生增殖。而肌腱及神经组织无改变。在慢性病损区，于上述病理改变基础上可见成纤维细胞的增生。【鉴别诊断】需与细菌性、结核性感染以及放线菌病、奴卡菌病和曲霉病、梅毒、雅司等相鉴别。【治疗方法】1 .外科治疗早期切除原发病灶，必要时植皮，但可复发。对于肢体严重破坏的晚期损害，可考虑截肢。2 .药物治疗应根据病原菌分别选择不同的药物，特别提倡联合用药。抗细菌药物适用于放线菌和细菌性的足菌肿。常采用联合用药，最常用的方案是复方磺胺甲嗯嗖片或氨苯飒与链霉素合用，或氨苯碉与四环素合用，或利福平与磺胺类合用。由于引起真菌性足菌肿的病原菌种类较多，且常为条件致病菌，对一般的抗真菌药反应不佳，目前两性霉素B仍为最有效的药物。