湖南安全技术职业学院家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、湖南安全技术职业学院家庭经济困难学生认定申请表二级学院：专业：班级：学号:学生基本信息姓名性别民族出生年月健康状况身份证号籍贯家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）本人联系电话家长联系电话农村建档立卡是否农村低保学生是否城市低保学生是口否残疾学生是否孤儿是否事实无人抚养儿童是口否残疾人子女是否建档立卡困难职工子女是口否烈士子女是口否农村特困救助供养学生是口否城市特困供养学生是口否家庭基本信息家庭常驻通讯地址姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况是否，情况描述家庭遭受突发意外情况是否，情况描述家庭

2、欠债情况是否，情况描述家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况是否，情况描述：家庭成员患病及治疗情况是否，情况描述：匕一学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间（年月）学生陈述中请认定理由诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。学生签名：监护人签名：年月日班级民主评议意见A.家庭经济特别困难口B.家庭经济困难口C.家庭经济一般困难口D.家庭经济不困难口班级民主评议小组组长签名：年月日辅导员意见同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：辅导员签名：年月日二级学院学工办意见签名（公章）：年月日二级学院学工副院长意见签名：年月日二级学院意见签名（公章）：年月日学院学生资助管理部门认定意见同意二级学院意见。不同意二级学院意见。调整为：公章：年月日