梅毒的诊治常规.docx

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1、梅毒的诊治常规梅毒是由苍白螺旋体引起的有复杂临床表现的传染性疾病，该螺旋体可在人体内几乎任何器官和组织引起病变。主要通过性接触传染；接种部位通常为生殖器，但也可能在生殖器外。与患有早期梅毒的人进行未保护的性交后，感染梅毒的可能性接近30%50%。病原体对热和干燥敏感，但在液体中可存活数日，因此可通过感染病人的血液造成传染。在怀孕10周后，梅毒可以通过孕妇的胎盘传染给胎儿，称先天性梅毒。一、早期梅毒早期梅毒包括一期和二期梅毒。【临床提要】（一）一期梅毒（硬下痞）1硬下府在性接触后的1090天后发生，初为小的红斑、丘疹，后为硬结，很快发展为无痛性表浅溃疡，表面干净、软骨样硬度。2 .发病特征损害通

2、常发病部位为阴茎、阴唇、子宫颈或肛门直肠区。生殖器外亦可发生。近卫淋巴结的肿大，淋巴结坚韧、无压痛。不经治疗硬下痞可愈合。3 .实验室检查免疫荧光法或暗视野显微镜在病损渗出物找到苍白螺旋体。梅毒血清学检查通常为阳性。(二)二期梅毒(菌血症期)1 .皮肤、黏膜损害皮肤的损害无瘙痒，斑丘疹最为常见。皮损分布广泛；特殊损害有玫瑰疹、掌跖梅毒疹、扁平湿疣、梅毒秃发，黏膜损害可以为口唇、口腔、喉、生殖器和肛门的溃疡和丘疹到咽部弥漫红斑。2 .发病特征通常在硬下瘠出现后412周出现，全身症状有发热、全身淋巴结病、皮疹。骨膜炎、骨炎、关节炎、脑膜炎、黄疸、肝炎、肾病综合征、眼色素层炎和虹膜炎。3 .实验室检

3、查免疫荧光法或暗视野显微镜在黏膜或皮损中可找到螺旋体。梅毒血清学检查通常为阳性。4 .早期梅毒诊断(1) 一期梅毒诊断依据：有不洁性交史，潜伏期3周；典型症状，如单个无痛的硬下痞，多发生在外生殖器；实验室检查：硬下痞处取材以暗视野、直接免疫荧光抗体或其他相当的方法查到梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性(下痞出现后12周开始阳性)，早期可阴性。此两项检查有一项阳性即可诊断。(2)二期梅毒诊断依据：有不洁性交、硬下痞史；多种皮疹，如玫瑰疹、斑丘疹、扁平湿疣、脓疱疹，黏膜损害，虫蛀状脱发，全身症状，全身淋巴结肿大，一期下痞可能仍存在；实验室检查：在扁平湿疣、黏膜损害处取材，以暗视野、直接免疫荧光抗体(DF

4、A-TP)或其他相当的方法找到梅毒螺旋体(TP)；梅毒血清试验强阳性。5 .鉴别诊断(1)梅毒硬下痞：可能和软下痞、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹和赘生物混淆。(2)二期梅毒疹：可与感染性皮疹、玫瑰糠疹和药疹相混淆。肝肾损伤可与其他原因造成的肾炎或肝炎混淆。咽喉部弥漫性发红可与其他类型的咽炎相似。【治疗处理】(一)治疗原则诊断明确；及时、及早治疗；根据50年的碑剂治疗以及1943年后的青霉素治疗临床经验，早期梅毒可以根治。(二)基本治疗青霉素为首选。根据需要可选用普鲁卡因青霉素G、羊星青霉素G。1 .作用靶位/治疗终点灭减梅毒螺旋体、消除损害，达到临床血清学治愈。2 .方法选择首选青霉素，次选四

5、环素，多西环素，红霉素，头竟曲松，阿奇霉素。(三)治疗措施1 .青霉素类普鲁卡因青霉素G,80万U/日，肌内注射，连续1015天革星青霉素G,240万U,1次/周，肌内注射，共23次。2 .其他抗生素（只限青霉素过敏者）四环素/红霉素，0.5g,口服，4次/日，共15天；或多西环素IOOmg,2次/日，共15天。3 .临床及梅毒血清复查随访23年，第一年每3个月1次，以后每半年1次。4 .青霉素过敏（1）脱敏或替代：可脱敏或采用替代方案（尤其妊娠梅毒和神经梅毒）。（2）皮肤试验：然而过去有过青霉素过敏史的病人，绝大多数皮试皆为阴性（无反应性），从而可以安全接受青霉素G治疗。皮试出现即发生晕轮和

6、潮红阳性反应时，可以青霉素V口服、逐渐增量而迅速脱敏。（3）脱敏：曾对15例青霉素皮试阳性孕妇采用的脱敏疗法是：口服青霉素V,始量100U,每15分钟增加1倍剂量，共14剂，每剂皆以水30m1稀释，总共经历3小时45分钟，最终口服量可达64000OU。患者须住院脱敏，安排好静脉输注线路，整个脱敏过程皆有医生守候在场。此后再观察30分钟，即可开始注射青霉素。（四）治疗评价1 .疗效早期梅毒按推荐治疗方案治疗后，患者血清学试验高滴度缓慢下降，612个月内血清非螺旋体抗原试验阴转。应于治疗后3个月及6个月进行临床和血清学检查。2 .复发/失败当患者的症状和体征持续和复发，或当非螺旋体试验滴度出现4倍

7、以上的增高时（相当于2个稀释度的增高，如从1：4升至1:16,或从1:8升至1:32）应考虑治疗失败或再感染，对此应进行再治疗。早期梅毒患者接受治疗3个月后，若非螺旋体试验滴度未出现4倍以上的下降（相当于2个稀释度的下降，如未能从1:16降至1:4,或从1:32降至1：8）,则该患者可能属治疗失败，应进行临床和血清学随访，HIV检测，或脑脊液检查，或给予再次治疗。（五）预后如在血清阴性的硬下瘠期的治愈率可达100%,早期梅毒体内螺旋体较少，病变组织损伤较轻，易于彻底杀灭螺旋体及修复组织。经充分足量治疗，大约90%早期患者可以达到根治。对早期梅毒患者应及时进行充分的治疗，30%可以根治,下痞期治

8、愈率可达100%二、晚期梅毒晚期梅毒也称三期梅毒，包括晚期良性梅毒和晚期神经梅毒。【临床提要】1 .晚期皮肤黏膜梅毒结节性梅毒疹；梅毒树胶肿。2 .晚期骨关节梅毒骨骼损害为破坏性的，可导致骨膜炎,骨炎和关节炎，疼痛通常在夜间严重。3 .晚期眼梅毒为虹膜炎、视神经萎缩。4 .晚期心血管梅毒主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、心肌梅毒树胶肿。5 .晚期神经梅毒（1）无症状神经性梅毒：特点为脑脊液的异常（脑脊液梅毒血清学阳性，细胞数增多，偶伴有蛋白增多），没有神经受累的症状和体征。（2）脑脊髓血管梅毒：脑膜炎症状（头痛、易怒）；颅神经瘫痪（基底部脑膜炎）；瞳孔异常，伴有对光和调节性反射异常；若大血

9、管受累时，可有脑血管意外。（3）脊髓疑：受累部位为脊髓后柱及后根，从而导致末梢反射逐渐丧失及震动位置觉障碍，进行性感觉性共济失调，视神经萎缩。典型三联征包括闪电样疼痛、感觉障碍和尿潴留。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常、下肢反射消失和昂伯征。（4）麻痹性痴呆：通常涉及脑皮质，表现为注意力、记忆力、构音能力的下降、手指和嘴唇的抖动、易怒和轻微头痛。最显著的为人格的改变；懒散、烦躁和精神病态。精神症状有自大型、躁狂型、抑郁型、痴呆型四种。6 .晚期梅毒诊断（1）晚期良性梅毒和心血管梅毒的诊断依据：有不洁性交、早期梅毒史；典型症状：如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、动脉瘤；实验室

10、检查：非螺旋体抗原血清试验约66%阳性.螺旋体抗原血清试验阳性。（2）不能用任何单一试验来确诊所有的梅毒。应根据梅毒血清学试验阳性，脑脊液细胞数及蛋白异常，或脑脊液VDR1阳性，临床症状的有无等来诊断。【治疗处理】（一）治疗原则梅毒应早期治疗，规范化治疗，晚期良性梅毒治疗反应良好；心血管和中枢神经系统梅毒，应积极治疗，治疗可限制病情发展。（二）基本治疗首选青霉素。心血管梅毒不用革星西林，神经梅毒须静脉滴注水剂青霉素，应每4小时1次，连续治疗。1作用靶位/治疗终点杀灭梅毒螺旋体，消除所造成的器官系统损害，提高治愈率，降低致残率，降低病死率。2.药物选择首选青霉素，次选四环素、红霉素、头泡曲松。（

11、三）治疗措施2.吉海反应见于50%的一期梅毒，90%的二期梅毒以及25%的早期潜伏梅毒。其他如神经梅毒、心血管梅毒及妊娠梅毒亦可发生。表现有发热（平均体温升高15tT）,头痛、寒战、肌痛、心动过速、中性粒细胞增加、血管扩张伴有轻度低血压。皮损加重，偶尔亚临床的或早期的皮损可在反应期首次明显出现。骨膜炎疼痛加重，心血管梅毒患者可发生心绞痛、主动脉破裂，神经梅毒患者病情恶化。吉海反应只出现于第一次注射强有力的驱梅药物时，在治疗后2小时发生，7小时体温达高峰，于1214小时内退热。而神经梅毒发生反应较迟，在1214小时才达到顶点。如此由小剂量开始逐渐增加到正常量或用碘-钺做准备治疗46周，就能避免发

12、生吉海反应。为此世界卫生组织（WHO）主张治疗前一天开始口服泼尼松5mg,每天4次，连续4天。心血管梅毒，用青霉素G治疗，应先从小剂量开始。（四）治疗评价1 .晚期良性梅毒和心血管梅毒（1）青霉素为主：应以青霉素治疗为主，其他药物疗效很差。抗梅毒治疗对已产生的组织损伤、破坏不能恢复并产生瘢痕，血清阴转困难，反应素持续阳性，临床症状视病情可以消失、改善或无改善或加剧。而树胶肿对青霉素G的治疗反应良好。（2）心血管梅毒治疗不用羊星青霉素：对梅毒性主动脉瓣关闭不全或伴有心力衰竭或心绞痛者，必须先予以控制,然后用青霉素治疗应从小量开始，避免发生吉海反应。晚期主动脉关闭不全症状很难改变。驱梅治疗后仅有2

13、0%30%血清阴转。2 .神经梅毒(1)神经梅毒推荐治疗方案：用推荐的方案治疗，90%的病人可获得满意的临床效果，但如单用标准剂量的革星青霉素或每天用少于240万U的普鲁卡因青霉素，皆达不到杀灭脑脊液中梅毒螺旋体的水平。(2)眼部损害的治疗：梅毒性色素层炎或其他眼部表现(如神经视网膜炎或视神经炎)经常与神经梅毒有关；有这些症状的患者应该按照神经梅毒进行治疗。所有此类病人均应进行脑脊液检查，如发现有异常者，还要做脑脊液随访检查，以评价疗效。(3)听觉损害的治疗：专家建议不管脑脊液检查结果如何，只要有梅毒引起的听觉障碍，均按照神经梅毒的治疗方案进行处理。尽管临床常用系统性类固醇附加治疗梅毒性耳病，

14、但其疗效还没有被证实。(4)随访：无症状或有症状的神经梅毒应在治疗后的3年内每隔36个月做一次脑脊液(CSF)检查。直至细胞数恢复正常。95%的治疗有效患者在312个月CSF细胞数降至每毫升10个或10个以下CSF蛋白浓度的降低更为缓慢，而CSF中VDR1效价则在数年内缓慢下降。但如果到6个月时，脑脊液中增加的细胞数仍不降低，或到2年时脑脊液仍未完全恢复正常，则应对患者进行再次治疗。(五)预后晚期良性梅毒树胶肿预后较好，三期梅毒出现骨、关节、心血管及神经系统损害，预后较差。三、先天性梅毒先天性梅毒亦称胎传梅毒，指经胎盘传染的梅毒，一般发生在妊娠4个月。【临床提要】1 .早期先天梅毒一般在生后1

15、3周出现临床症状。(1)营养障碍：常早产、消瘦、皮肤于皱，貌似老人。(2)皮肤黏膜损害：与成人二期梅毒疹相似。有斑疹、斑丘疹、脓疱疹、瘀点、丘疹鳞屑性损害、黏膜斑。手足发生掌跖大疱，称梅毒性天疱疮，破后糜烂、脱皮。口角与肛周放射状鞭裂或瘢痕。扁平湿疣较后天梅毒少见。(3)梅毒性鼻炎、梅毒性鼻骨炎；脾大。2 .晚期先天梅毒(1)眼损害：间质性角膜炎占90%,其次有视网膜炎。(2)神经系统损害：1312为无症状神经梅毒，有症状神经梅毒少见。(3)骨损害：佩刀胫(骨膜炎引起胫骨前面肥厚隆起，呈弓形）；关节积水（ChIttOn关节肿）；郝秦生齿。（4）皮肤黏膜损害：树胶肿，上腭、鼻中隔穿孔，鞍鼻。3 .先天梅毒的诊断依据家族史：其母患梅毒；有典型症状和体征；实验室检查：从损害、鼻分泌物或胎盘脐带取材查到TP;梅毒血清（非脐带）试验阳性。【治疗处理】（一）治疗原则早期治疗，治疗后密切随访，为先天性梅毒的最重要原则。（二）基本治疗1 .作用靶位/治疗终点杀灭梅毒螺旋体，新生儿梅毒可100%临床治愈,血清阴转。2 .药物选择首选青霉素，次选红霉素。（三）治疗措施3 早期先天梅毒（2岁以内）脑脊液异常者（1）水剂青霉素G,每日10万15万Ukg,出生后7天以内的新生儿，以每次5万Uk