某某市手术质量与安全专项行动督导评价细则（最新）.docx

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1、某某市手术质量与安全专项行动督导评价细则（最新）医疗机构：评审专家：得分:部门环节督导内容督导督导结果得分医疗（35分）手术分级管理（访谈及查看记录）（4分）1 .有明确的手术授权管理目录及公示并实行动态管理（1分）2 .有明确的手术分级管理目录及公示并实行动态管理（1分）3 .三基三严专科培训（1分）4 .新业务新技术准入及论证制度及考核记录（1分）术前管理（访谈及查看记录）（3分）1 .有可行的保障患者安全的术前评估制度或者记录（1分）2 .有对急危重症患者术前评估及抢救制度或者记录（1分）3 .有危急值报告制度及记录（1分）手术准备（访谈及查看记录）（6分）1 .有对于四级及复杂、疑难等

2、手术的多学科讨论制度及记录（2分）2 .有术前讨论制度及记录（1分）3 .对有可能影响手术安全的合并症进行会诊的制度及记录（1分）4 .规范的术前准备清单、流程（1分）部门环节督导内容督导督导结果得分5.高值耗材使用术前讨论情况及记录（1分）术中管控（访谈及查看记录）（3分）1 .关键设备、仪器、器械等的核查与核对（1分）2 .病人信息、手术部位的核查与核对（1分）3 .术中关键手术步骤时生命体征的管控（1分）术后管理（访谈及查看记录）（5分）1 .术后生命体征的评估（1分）2 .术后手术部位切口及管道的评估与管理（1分）3 .合理使用抗菌药物（1分）4 .合理用血（1分）5 .术后值班交接班

3、制度及记录（1分）术后康复指导（访谈及查看记录）（5分）1 .早期快速康复的应用（1分）2 .疼痛评估及管理（1分）3 .中医联合查房机制（1分）4 .康复科联合查房机制（工分）5 .术后深静脉血栓的预防（1分）部门环节督导内容督导督导结果得分术后回访（访谈及查看记录）（1分）1术后回访制度及记录（1分）手术病历内涵管理（查看病历）（8分）1.规范的手术医嘱（1分）2三级医师查房制度在病程记录中的体现（1分）3 .手术记录的规范书写（1分）4 .危急值报告制度在病程记录中的体现（1分）5 .手术并发症的记录与讨论（1分）6 .死亡病例讨论的记录（1分）7 .疑难病例讨论的记录（2分）8,非计划

4、再次手术管理制度在病程记录中的体现（1分）护理（25分）术前管理（访谈及查看记录）（4分）1 .有规范的全面的患者状态评估（1分）2 .有手术全流程中发生压疮、下肢静脉血栓等风险的评估（1分）3 .有明确的关于手术过程、饮食等方面的健康教育（1分）4 .三基三严专业培训及记录（1分）部门环节督导内容督导督导结果得分术前准备（访谈）（2分）1 .日常生活物品的准备2 .饮食的准备3 .常用药物的准备4 .手术用品的准备5 .术后监测设备、氧气等管路的准备转运及交接（查看记录）（2分）1.三、四级手术前后转运制度及交接记录术中管理（访谈及查看记录）（Io分）1 .关键设备、仪器等的核查与核对（2分

5、）2 .病人信息、手术部位的核查与核对（2分）3 .手术器械、物品、耗材等的查对制度（1分）4 .药物、血液制品安全使用的制度（1分）5 .手术患者标本规范保存、登记、送检等流程（1分）6 .术中患者术中体温管理（1分）7 .术中患者生命体征监测、记录及引流物的观察与记录（1分）部门环节督导内容督导督导结果得分8.手术意外及紧急情况资源配置与紧急调配的机制（1分）术后管理（访谈及查看记录）（5分）1 .患者生命体征监测、记录及引流物的观察与记录（1分）2 .术后患者生命体征的评估及术后风险发生的评估及预案（1分）3 .术后手术部位切口及管道的评估与管理（1分）4 .分级护理制度及记录（1分）5

6、 .危急值报告及记录（1分）健康宣教（查看记录）（2分）1 .有相关的制度及记录（工分）2 .有针对不同患者、手术的不同的宣教内容（1分）院感（10分）（访谈及查看记录）1.成立科室感控管理小组架构，建立健全医院感染预防与控制相关制度、防控措施，开展感染预防与控制知识与技能培训和教育。（2分）2,严格执行无菌技术、各项操作流程及技术规范。（3分）3.手术室、消毒供应中心、重症监护室等重点部门定期开展手卫生、环境等检测。（3分）部门环节督导内容督导督导结果得分4.持续监测病原微生物及耐药菌的变化，定期给与报告与指导。（2分）质控（IO分）（访谈及查看记录）1 .建立科室质量管理小组，定期开展质量

7、管理。设置专人负责手术质控指标的统计、分析，保证数据真实并可追溯。（2分）2 .有收集、分析手术质量（安全）不良事件发生情况的机制，明确等级划分、事件分类、报告原则、上报方式及流程、处理流程等。（2分）3 .使用管理工具对手术不良事件或质控指标管控进行应用。（2分）4.对I类切口术后感染率、手术并发症发生率、麻醉并发症发生率、围手术期死亡发生率、低风险组手术病例死亡发生率、非计划重返手术室再手术率、术中主动保温率、手术麻醉期间低体温发生率、围手术期患者导管感染率、围手术期压疮发生率、住院患者围手术期死亡率、I类切口手术抗菌药物预防使用率、日间手术占择期手术比例、住院手术患者VTE发生率等指标进

8、行质控,定期监测、部门环节督导内容督导督导结果得分预警、分析、反馈手术病种和技术的风险。（4分）麻醉（20分）术前管理（访谈及查看记录）（5分）1 .术前手术禁忌评估及手术风险评估制度（1.5分）2 .术前麻醉方式选择及风险告知制度及记录（1.5分）3 .三基三严专业技能培训（2分）术中管理（访谈及查看记录）（Io分）1 .关键设备、仪器等的核查与核对（2分）2 .病人信息、手术部位的核查与核对（2分）3 .术中患者生命体征监测、记录（2分）4 .手术意外及紧急情况资源配置与紧急调配的机制（2分）5 .麻醉前再评估（2分）术后管理（访谈及查看记录）（5分）1.复苏室内观察与记录（1分）2,出手术室前再评估（1分）3 .术后床旁交接制度及记录（1分）4 .术后查房制度及记录（2分）第8页共8页