最新：美国重症医学学会（SCCM）和感染病学会（IDSA）关于评估ICU成人患者新出现发热的指南.docx

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1、最新：美国重症医学学会(SCCM)和感染病学会(IDSA)关于评估ICU成人患者新出现发热的指南原因:发热通常是感染的早期指标，通常需要严格的诊断评估。目的:这是2008年美国感染病学会(IDSA)和重症医学学会(SCCM)指南的更新用于评估成人ICU患者无严重免疫功能低下的新出现发热，现在使用推荐评估、发展和评估分级(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1opment,andEva1uation;GRADE)方法。小组设计:SCCM和IDSA召集了一个工作组，以更新危重成人患者新出现发热评估指南的2008年版本，其中包括来自重症监护、发展和评估组指南

2、的临床专家和方法学家。该指南委员会由重症监护、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生、临床研究以及卫生政策和管理方面的12名专家组成。所有工作组成员都遵循美国重症医学学院/SCCM标准操作程序手册和IDSA中记录的所有利益冲突程序。没有任何行业投入或资金来源以制定本指南。方法:工作组对每个人群、干预措施、比较和结局问题进行了系统回顾，以确定最佳可用证据，统计总结证据，然后使用GRADE方法评估证据质量。使用证据到决策的框架来制定强推荐或弱推荐或最佳实践声明的推荐建议。结果:专家组共计发布了12条推荐意见和9项最佳实践声明。专家组推荐使用中心温度监测方法，包括肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏

3、电阻的热敏电阻，当这些装置就位或准确的温度测量对诊断和管理至关重要时。对于没有这些测温装置的患者，推荐使用口腔或直肠温度而不是其他不太可靠的温度测量方法，如腋窝或鼓膜温度、无创颍动脉温度计或化学点式温度计。除了使用快速诊断测试策略进行微生物评估外，还推荐进行包括超声检查在内的影像学研究。推荐使用生物标志物协助指导停用抗菌药物治疗。基于数据的质量，所有的建议都很弱。结论:指南小组能够就一名危重成人患者新出现发热的评估制定若干推荐意见，当然也承认大多数推荐意见都是基于薄弱的证据。这凸显了在这一问题的各个方面快速推进研究的必要性一包括更好的非侵入性方法来测量核心体温、诊断成像的使用、包括分子检测在内

4、的微生物学进展以及生物标志物的使用。关键词：诊断，评估，发热，指导方针，感染，温度测量发热是感染的常见早期指标，26-88%的成人ICU患者出现发热,这取决于所使用的定义和所研究队列的特征。发热的潜在病因范围很广，包括感染性和非感染性因素。在鉴别诊断中应考虑非感染性发热原因(表1),但由于早期开始治疗可能改善感染的结果，对新出现发热患者的初步评估通常针对潜在的病原微生物，这也是本指南的主要重点。这是2008年美国感染病学会(IDSA)和重症监护医学学会(SCCM)指南对成人ICU无严重免疫功能低下患者新发发热评估的分级推荐评估、制定和评估(GradingofRecommendationsAss

5、essment,Deve1opment,andEva1uation;GRADE）方法的更新。2008年指南中未具体提及的所有推荐意见在本次的更新中仍然有效。在本文中，我们讨论了微生物学研究、成像程序和生物标志物在ICU入院后初发发热诊断评估中的应用，重点是潜在感染病因的检测。需要提醒的是，并非所有发热的出现都表明需要进行调查，也就是说，那些非感染性因素明显的发热，例如在术后立即出现的发热。对于那些确实需要调查的发热，清晰的病史和仔细严谨的体格检查通常会发现潜在的感染源。诊断研究应以这些潜在感染源为重点，而非条件反射性地对所有可能的微生物进行培养。尽管本文件及其推荐意见的大部分内容可能适用于严重

6、免疫功能低下的患者，如器官移植受者和严重中性粒细胞减少症患者，但本文并未直接针对这些人群。不同类型免疫功能低下的可变性和复杂性使得这一任务无法在普遍适用的指南背景下完成。该指南旨在给管理ICU重症患者混合人群的多学科医护小组成员使用，包括ICU医生、传染病专家、高级执业提供者、临床药师、护士、呼吸治疗师和政策制定者。表1.ICU患者新出现发热的非感染性因素非结石性胆囊炎急性心肌梗死肾上腺功能不全肺不张、肺实变血液制品输注细胞因子释放综合征德雷斯勒综合征（心包损伤综合征）药物热脂肪栓塞急性呼吸窘迫综合征纤维增生期痛风异位骨化免疫重建炎症综合征颅内出血吉海反应（Jarisch-Herxheimer

7、Reaction,JHR）恶性高热抗精神病药恶性综合征非惊厥性癫痫持续状态胰腺炎肺梗死无感染肺炎（比如机化性肺炎）血清素综合征中风甲状腺风暴移植排斥肿瘤溶解综合征静脉血栓形成戒断综合征，包括酒精，阿片类药物，巴比妥类药物，苯二氮卓类药物译者注：*吉海反应：是以Jarisch和Heyxheimer二人姓名命名的一种治疗反应，原译作贾立士(雅力士)和赫塞麦反应，现简称为吉海反应(JH反应)oJarisch(18501902)是奥地利皮肤学者，Heyxheimer(18611944)是德国皮肤学者。吉、海二人先后发现用强效脾剂治疗梅毒时，部分病人突发高热和皮疹加重。随后问世的青霉素治梅毒和回归热也能

8、引起同样反应，人们都沿称为“吉海反应其本质是一种暂时性的免疫反应，临床上表现为使用抗生素治疗的24小内出现短暂的发烧、发冷、头痛、肌肉疼痛和腹泻等症状，其致病机理主要为致病菌衰亡时释放的内毒素和一过性细胞因子的升高。方法：SCCM和IDSA重新召集了一个工作组，以更新危重成人患者新出现发热评估指南的2008年版本。该工作组包括来自重症监护、发展和评估指南小组的临床专家和方法学家。指南委员会由危重症护理、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生，临床研究，卫生政策和管理。专家团队分为5个小组，分别重点关注发热的测定、治疗、影像学、微生物学评估和快速诊断检测。小组领导负责为他们的小组制定人口、干预

9、、比较和结果(POPU1ation,Intervention,Comparison,andOutcomes,P1COS)问题。PICO问题的最终清单经工作组成员协商一致通过。工作组成员随后为每个PICO提供所有可能相关的结果。使用电子投票根据对患者和临床医生的重要性在1-9(不重要到关键)的范围内对结果进行优先排序;只选择平均得分在7分及以上的结果。共纳入26个P1CoS(增干I1httP:IinkS.1ww)。comCCMH386)o所有工作组成员都遵循美国重症监护医学学院(AeCM)/SCCM标准操作程序手册和IDSA中记录的所有利益冲突程序。没有任何行业投入或资金来源以制定本指南。一位专

10、业的医学图书管理员开发了P1CO问题的检索策略。我们在询证中心(CochraneCentra1)和MED1INE数据库中检索了从开始到2018年12月以英语发表的相关研究。根据ACCM的建议，我们在最终提交之前更新了到2023年6月的检索。我们的目标是纳入最近(近10年，甚至更近时间)相关的系统综述，或者在有更新的数据时更新过时的综述。由于缺乏针对特定PICO问题发表的荟萃分析,我们使用随机效应模型将随机对照试验(RCT)或观察性研究(如果合适)的效应大小汇总在一起。对于干预措施，我们将合并结果以二元结果的相对风险(RR)和95%CI以及连续结果的平均差异(MD)和95%CI表示。所有分析均使

11、用RevMan软件(ReVieWManagerRevManVersion5.4,TheCochraneCo11aboration,2023)进行。对于诊断测试，我们使用随机效应双变量分析和分层标准受试者工作曲线(RoC)方法，使用OpenMeta-Ana1yst软件(CenterforEvidenceSynthesisinHea1thzBrownUniversity;http:/www.cebm.brown.edu/openmeta/doc/openMA_he1p.htm1#Se1f)来呈现合并的敏感性和特异性。使用Cochrane协作偏倚风险评估工具评估单个RCT的偏倚风险。指南方法学家使用

12、GRADE方法学评估证据体的质量，并根据以下领域将质量分为高、中、低或极低:偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚和其他标准。方法学家使用GRADEpro指南开发工具在线软件(https:gradepro.org/)生成证据总结表。我们使用证据到决策(预计发展时间)框架来制定建议。附录(http:IinkS.1WW.comCCMH386)提供了建议和各自的预计发展时间。专责小组每月举行会议，并为每个PICO填写电子预计发展时间表格，以制订建议。在确定推荐的方向和力度时考虑的因素有:证据质量、效果大小、患者价值和偏好、资源、成本、可接受性和可行性。对于强烈推荐我们使用推荐(Recomme

13、nd)的措辞，对于弱推荐我们使用建议(Suggest)当工作组确信利大于弊时，就会强烈推荐进行干预，而弊大于利时，就会强烈推荐不进行干预。当工作组对理想效果和不理想效果之间的平衡缺乏信心时，分别提出了支持或反对干预的弱推荐。最佳实践声明(Best-PracticeStatements,BPS)仅在满足最佳实践声明的建议GRADE标准时进行。最佳实践声明必须明确，回答一个重要的可操作问题，其中受益将明确地更大，但其证据难以收集或总结。并对这种受益提供了明确的理由。在初步建议最终确定后，工作组成员收到了电子链接，以表明他们同意或不同意。达成共识需要至少75%的投票小组成员中的80%成员同意。推荐意

14、见和最佳实践声明见表2。发热的定义正常体温范围受多种因素影响，如年龄、性别、每天的不同时段，以及采样地点。止匕外，有证据表明，在过去的157年中，人类的正常体温每10年（Perbirthdecade）下降0.03oCo美国疾病控制和预防中心（CDC）在诊断医院获得性感染时对发热的定义是测量温度大于38oCo美国感染病学会（IDSA）将65岁以上居住在长期护理机构的个体发热定义为:单次口腔温度大于37.8。0：,反复测量温度大于37.2。（：（口腔）或大于37.5。1直肠），或从基线升高大于1.1o在化疗引起的中性粒细胞减少患者中，IDSA和美国国家综合癌症网络将发热定义为单次口腔温度测量大于或

15、等于38.3或大于38.（C,持续至少1小时。SCCM和IDSA先前将ICU患者的发热定义为单次温度测量值38.3K.我们在本指南中使用了SCCM/IDSA对发热的定义。并非所有感染患者都表现出发热，事实上，感染患者不发热与较差的结果相关。因此，本指南中的推荐意见通常适用于疑似感染的ICU患者，无论是否其存在体温升高。危重患者的体温测量推荐意见1 .当测温设备到位或准确的温度测量对诊断和管理至关重要时，首选中心温度监测方法，包括使用肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊的热敏电阻探针。对于没有这些装置的患者，建议使用口腔或直肠温度，而不是其他不太可靠的温度测量方法（如腋窝或鼓膜温度、无创颍动脉温度计或

16、化学点式温度计）（弱推荐，证据质量非常低）。理由:任何用于测量患者体温的设备都应提供可靠、可重复、安全、方便的结果。这假设所有设备都是根据制造商的规范进行校准和维护的。肺动脉导管、膀胱导管或食管导管的热敏电阻探针被认为是测量核心体温的金标准方法，可以与其他设备进行比较。很多ICU患者没有直接测量核心体温的设备，需要通过其他设备进行温度测量。2015年发表的一项荟萃分析解决了外周（口腔和鼓膜）和中心温度计之间的一致性问题。一项研究发现，非血管中心体温计（食管和膀胱）与肺动脉热敏电阻的一致性在临床可接受范围内。虽然该荟萃分析将直肠温度计归类为中心温度计，但直肠温度与中心温度比较器相差零点几度，并且无法预测一致性。口腔和鼓膜温度测量不能准确估计体温，通常比实际的核心体温高或低1-2oCo口腔和鼓