最新：创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识（完整版）.docx

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1、最新：创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识(完整版)下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。若发生血栓脱落可并发肺栓塞，病死率较高。就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防措施等方面制订本共识，为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案,以期改善患者预后，提高其生活质量。下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后,甚至威胁生命安全。DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期血栓脱

2、落可并发肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PE),后期则因血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发生DVT,尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)z是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子

3、极大可能会栓塞血管，继发PEo此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血21创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计，我国创伤骨科患者中DVT年发生率为0.5%o-1%o3o而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%-12.4%,且以髓周骨折(髅部和骨盆、髓臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。骸周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上,而上肢骨折DVT发生率很低。骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液高凝状态是引发DVT的主要原因。虽然创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究，但预防和治疗

4、DVT的最佳措施仍在不断发展。1、推荐级别本共识参考牛津循证医学中心证据分级方法及分级评估、制定与评价(GRADE)系统7,结合专家组意见，对研究证据进行分级。2、DVT的诊断与评估DVT的诊断首先包括风险评估,常用的评估工具包括Caprini评估表、血栓形成危险度评分量表（RAPTWe11s评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT8z9,10o对于下肢创伤患者，均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断（I1A级推荐）；D-二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义（B级推荐）；静脉造影、CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）不用于DVT的常规筛查，可用于DVT的具体部位和程度

5、的进一步判断（In级推荐）；对于所有下肢创伤的患者，推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险（A级推荐）血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义11（In级推荐2.1 下肢静脉超声下肢静脉超声是目前临床诊断最为常用的检查，其不但具有无创性、方便易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超声诊断DVT的灵敏度和特异度分别为89.19%和80.00%121但是超声也存在一定的局限性，首先对超声科医师的临床经验有一定要求，且下肢手术、肥胖、下肢烧伤等因素均会对DVT的诊断造成影响40针对没有临床症状的DVT患者,超声漏诊率达50%13o所以下肢静脉超声可以作为初筛、监测DVT的检查，但阴性结果不

6、排除DVT的可能性，可结合患者体征、D-二聚体等检查共同诊断，并指导相关治疗。2.2 D-二聚体D-二聚体是在纤溶系统的作用下纤维蛋白降解后的产物，在血栓形成时因有纤维蛋白会被溶解使其血液浓度升高。急诊DVT或PE时，D-二聚体多0.5mg/1,故有研究表明D-二聚体0.5mg/1时，则可排除诊断40D-二聚体是监测血栓的敏感指标，但特异度仅为40%50%,原因是有较多的因素可影响其变化，如近期手术、受伤史、妊娠、高龄、肿瘤等。因此，不可单独地使用D-二聚体诊断DVT,不过其在DVT诊断中可作为重要的辅助检测与监测手段,以指导后续的预防与治疗。2.3 静脉造影静脉造影现在仍是DVT诊断的金标准

7、,且常被用来评估其他方法的诊断价值。但是因其费用高昂，且为有创检查，造影剂本身也可能是血栓形成的影响因素，故临床使用较少。临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影1o2.4 CTVCTV指在静脉内注入对比剂后，在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内进行螺旋CT容积扫描，图像重组后形成数字变化的靶血管主体影像，联合应用CTV和CT肺动脉造影检查,可有效增加DVT的检出率17o2.5 MRV有研究表明，减影对比增强MRV检查技术可准确显示下肢静脉血栓性病变情况、有效避免伪影及干扰、明确病灶的范围和程度,可靠性较高18o另一项研究显示相比多普勒超声，MRV在影像上可更好显示DVT19o且MRV安全、

8、无创、无辐射,无须使用造影剂，但有非钛合金金属置入物及心脏起搏器置入者，不可实施此项检查。2.6 评估量表各类评估量表的使用也有助于诊断DVT或PE的风险高低，并针对性地采取相应预防措施包括血栓危险因素相关的CaPrini评估表和RAPT,以及PE可能性评分如We11s评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT8z9110o3、DVT的治疗DVT的治疗方式包括一般处理措施、祛聚药物、抗凝治疗、溶栓治疗、经导管直接溶栓术（CDT1血栓切除术、药物机械导管引导溶栓（PCDT）和血管活性药物的使用等。3.1 一般处理措施卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。一旦发生DVT,

9、建议常规采用一般处理方式，可有效缓解症状（A级推荐入3.2 祛聚药物阿司匹林及双口密达莫的使用有助于减少复发性静脉血栓的形成200但阿司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝药有效，故对于需要长期治疗的患者，阿司匹林并不能代替抗凝药物。但对于已经停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌证的患者，使用阿司匹林可以更好地预防VTE复发（A级推荐）2113.3 抗凝治疗抗凝治疗可抑制血栓蔓延,利于管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（1MWH）、维生素K拮抗剂（VKAX直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。无论出血风险高低，都建议抗凝治疗时间

10、持续3个月及以上（A级推荐X对于下肢DVT或PE且无癌症的患者，作为长期抗凝治疗药物，建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝药物，其疗效优于VKA治疗（A级推荐）220对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患者，建议采用VKA替代1MWH治疗（I1B级推荐工对于下肢DVT或PE并患有癌症（与癌症相关的血栓形成的患者作为长期（前3个月抗凝治疗建议使用1MWH治疗（A级推荐）,其疗效优于VKA及达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物（B级推荐）23o3.3.1 普通肝素:使用剂量个体差异较大,要注意监测患者凝血功能，将活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常对照值

11、的1.52.5倍。值得注意的是，肝素由于其带负电荷，可与带正电荷的血小板4因子（PF4）形成复合物，诱导抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗体形成。其产生的免疫复合物可激活血小板，导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生241HIT需要使用替代抗凝剂进行治疗，如阿哌沙班、利伐沙班等。3.3.2 1MWH:不良反应较少，HIT的发生率也低于普通肝素，使用时一般无须监测，临床按体重给药,每次100U/kg,每12h1次皮下注射。3.3.3 VKA:如华法林，是临床长期抗凝治疗的主要药物。其剂量个体差异较大，且药效易受其他药物或食物干扰，在使用过程中需定期监测国际标准化比值（INR）,并及时调

12、整剂量使INR在2.02.5之间,当INR3.0时便会增加出血危险2513.3.4 直接凝血酶抑制剂：如阿加曲班，是一种合成的小分子药物，可以可逆地特异性结合于凝血酶的催化结构域，抑制凝血酶的作用，可用于损伤急性期、Hrr及存在Hrr风险的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的H1T患者的预后,而不会增加出血风险26o3.3.5 Xa因子抑制剂：如利伐沙班，即通过对Xa因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。其在DVT的治疗中提供了一种简单的单药给药方法，可以改善抗凝治疗的获益风险比,推荐用法为前3周15mg,2次/d,维持剂量为20mg,1次/d2703.4 溶栓治疗溶栓治疗药物包括尿激酶、链激酶、组

13、织型纤溶酶原激活剂、新型溶栓药物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-rPA）等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血栓。尿激酶在临床上使用较多，且起效快、效果较好，但由于缺乏溶栓特异性，容易导致出血等不良反应；溶栓剂量至今无统一标准，T殳首剂4000U/kg,30min内静脉注射，继以60万120万d,维持72-96h,必要时延长至5d10重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多,出血发生率较高28重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，且有较高的纤维蛋白选择活性，但血浆半衰期短，治疗所需剂量高，因而潜在的出血发生率较高。新型溶栓药物包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特异性高、使用方便

14、，且半衰期长290与抗凝相比，溶栓具有明显的优势，因为它可以主动分解血凝块，可增加静脉的通畅性，并使近端DVT后PTS的发生率降低13o有证据表明,溶栓治疗全身给药和CDT对DVT具有相似的疗效301出血是溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，在治疗中应严密观察凝血功能的变化。溶栓的主要禁忌证包括：颅内结构性病变；既往颅内出血；3个月内发生的缺血性卒中；活动性出血；最近进行过脑部或脊柱手术；最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤；已知有出血倾向等31o对于没有溶栓禁忌证的DVT患者，建议使用rPA或TNK-rPA进行溶栓治疗（B级推荐入3.5 CDTCDT是一种微创的血管内治疗方法，在透视下，

15、将导管直接推进到血栓形成部位，然后缓慢、长时间输注相对低剂量的血栓溶解剂。与仅抗凝治疗相比,CDT可减少急性DVT症状，通过防止瓣膜损伤降低PTS的风险。然而，研究显示5年后的生活质量没有明显改善320CDT和PCDT的使用可能仅限于症状非常严重的骼股DVT患者，并且可能仅对急性症状和长期有益33oCDT治疗期间必须进行严格的临床监测，以最大限度降低患者的出血风险。CDT的入路种类较多，包括顺行溶栓，如经患侧小腿深静脉插管至胭静脉，经患侧胴静脉穿刺插管至器股静脉，经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、骼静脉等；逆行溶栓，如经健侧股静脉插管至患侧器股静脉，经颈内静脉插管至患侧骼股静脉等34;经动脉留

16、管顺行溶栓，如经健侧股动脉插管至患侧骼股动脉内对患侧下肢DVT进行溶栓350患有髓股DVT,症状持续时间14d、功能状态良好、预期寿命1年，以及出血风险低的患者最有可能从CDT中受益（I1B级推荐）3103.6 血栓切除术DVT血栓切除术可分为开放式手术和经皮机械性血栓切除术PMTX开放式手术较血管内介入技术更具侵入性，并且可能导致血栓的再次形成,故目前很少使用。PMT是治疗DVT的相对较新的干预手段，其主要原理是通过抽吸、旋转、消融、超声等机械物理方法去除血栓。临床上最常使用经同侧胴静脉入路，目前已有包括胫后静脉在内的多种入路成功报道36o血栓清除器种类较多，目前可简单分为三种：以机械旋切抽吸为主的血栓清除器，其采用