2024甲氨蝶呤在皮肤科临床应用23项共识提供指引.docx

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1、2024甲氨蝶唆在皮肤科临床应用23项共识提供指引甲氨蝶岭（MTX）在皮肤科应用有约70年历史，早在1971年，MTX即获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，现在仍是银屑病传统系统治疗的首选药物。除此之外，MTX还广泛应用于多种皮肤病的治疗，包括结缔组织病、免疫性疱病、血管炎等。尽管MTX使用广泛,但很少有临床证据可以指导MTX在皮肤科临床实践中的应用。为此，意大利的19位卫生保健专业人员组成科学委员会，就MTX在临床皮肤科中6个方面的管理达成23项共识1,内容包含治疗监测、用法用量、剂量调整等。本文将结合国内相关共识展开介绍。一、治疗前检查和治疗监测1、甲氨蝶岭的耐受性监测应

2、多久进行一次？建议在开始治疗后2周进行全血细胞计数（CBC）检查;CBC、肝功能和血清肌好水平应在治疗后的前2个月每月检查一次，此后每3个月检查一次。我国甲氨蝶岭治疗免疫相关性皮肤病专家共识在此方面亦有相关建议,并更为详细：使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、I型前胶原氨基端肽（Pn1NP）检查。血常规、肝功能在治疗后的前3个月每月查1次，之后每23个月复查1次，如出现异常，每2周复查1次；PnINP、肾功能、尿常规每3个月复查1次2o2、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？总体而言，HBV重新激活的风险似乎较低，可以不用预防性治疗。然而,当没有比MTX更安全的治疗选择时，

3、应谨慎用药，并在治疗期间和停药后612个月内密切监测HBV的病毒载量,建议每6个月检查一次。甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识明确道,活动性HBV感染是MTX治疗的相对禁忌证；HBV表面抗原阳性的青壮年患者应慎重使用MTX,确需使用者在用药过程中除了监测肝功能外，应该同时注意监测HBV的DNA拷贝数，1X103/m1者禁用MTX;肝、肾功能不全或年龄50岁的HBV表面抗原阳性患者应该避免使用MTX:HBV表面抗原阳性患者不论T殳状况如何，应避免MTX与其他细胞毒药物联合使用3o3、丙型肝炎病毒（HCV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？MTX对HCV的长期影响尚不清楚，但在开始治疗前可以不用根治丙肝。

4、值得注意的是，由于HCV和MTX均有引起肝纤维化的风险，两者可能存在协同作用，因此肝纤维化患者应避免使用MTX04、在结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）阳性的患者中，采取结核病预防性治疗是否比不采取该治疗更安全？目前暂无证据表明需要对PPD阳性且适合MTX单药治疗的患者进行结核病预防性治疗。结核活动是MTX治疗的相对禁忌证。甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识进一步指出,MTX治疗前应该了解患者是否具有结核病史或结核接触史,如果怀疑有活动性结核应该在使用MTX前对活动性结核感染进行筛查；并且，为避免结核菌素皮肤试验（PPD）出现假阳性结果，优先选用斤扰素释放试验进行潜伏性结核的筛查3。5、肝脏弹性成

5、像在MTX治疗监测中的作用和有效性如何?建议每3个月对有以下危险因素的患者定期进行肝脏弹性成像检查：身体质量指数（BMI）28kgm2x饮酒量高（每周饮酒14杯入另外，建议未达肥胖标准的患者每13年或Pff1NP不可用时进行肝脏弹性成像检查。（WHO定义BMI30kgm2x我国定义BMI28kgm2即为肥胖）定期肝脏检查并对危险因素保持警惕是当前评估和限制MTX肝毒性的最佳方法。考虑到MTX累积剂量与肝纤维化之间的相关性没有临床证据支持，目前更推荐无创检查（弹性成像和PINP）而不是肝活检。其中，无创肝脏纤维化影像学检查，包括肝脏瞬时弹性超声成像、磁共振弹性成像。6、在同时且长期使用非笛体抗炎

6、药、水杨酸、抗生素、苯妥英钠的情况下，如何监测MTX的剂量？基于有限的证据，建议在使用有相互作用风险的药物前后评估血浆MTX水平，特别是在特殊患者中，如肾功能不全、叶酸缺乏、低白蛋白血症或老年群体。对于非笛体抗炎药，应避免与MTX同一天给药，以预防药物相互作用引起的不良反应。7、新型冠状病毒阳性患者应如何处理？从现有证据来看，新型冠状病毒感染并不是MTX治疗的禁忌证。8、有新型冠状病毒感染所致间质性市炎病史的患者能否安全地启用MTX治疗？对于此类患者，在接受MTX治疗之前，有必要密切监测患者目前的临床情况，并通过实验室检查和影像学检查来确认间质性肺炎的消退。9、在有近期恶，的中瘤病史（5年）的

7、患者中，使用MTX治疗是否安全？MTX已被用于该类患者，因此不是绝对禁忌证。2017年中重度斑块状银屑病系统性治疗的意大利指南指出，对于5年内的恶性肿瘤患者，建议局部治疗、光疗和（或）阿维A治疗，对于治疗反应不充分的患者可以考虑使用MTXe10、在中重度斑块状银屑病患者中，与起始高剂量MTX（15mg周）治疗相比，起始低剂量MTX（15mg/周，并且至少在治疗后的前几个月内应定期接受肝功能监测。12、MTX首选的给药途径是什么？在成人患者中，MTX的常用剂量为7.520mg周，首选皮下注射。MTX可以口服或皮下注射,与此建议不同,我国共识表示,口服给药是治疗皮肤疾病最常用的方式，胃肠外给药可考

8、虑用于口服MTX不耐受的患者3。本共识则称，皮下注射的生物利用度似乎更高，特别是在高剂量使用的情况下。13、甲氨蝶吟用于治疗银屑病的常用剂量是多少？甲氨蝶吟的剂量通常在7.520mg/周之间。口服可以单次给药，也可以在24h内分成23次给药。如果治疗8周时没有达到银屑病皮损面积和严重程度指数(PAS1)较基线改善50%(PASI50),可以增加剂量至22.5mg周。值得注意的是，只有在仔细考虑风险与获益情况的情况下，才考虑进一步增加剂量，并且最大剂量不宜25mg周。14、如果患者对MTX应答不佳,联合使用MTX和生物制剂治疗是否合适？虽然现有数据有限，但在MTX应答不佳的情况下，可以基于疗效和

9、安全性考虑，联合MTX与生物制剂治疗。但还需要进一步的随机对照试验和长期观察研究。三、缓解期患者的最佳策略15、MTX联合生物制剂治疗后处于缓解期的患者，应该采用什么治疗策略？当病情缓解后，可以缓慢减少MTX剂量。不改变生物制剂的剂量，以便于评估患者是否可以继续单独使用生物制剂治疗来维持缓解。16、在伴有肥胖的银屑病患者中,MTX逐渐减量是否比维持剂量更有效或更安全？根据现有文献，在肥胖患者中逐渐减量的策略更安全，但尚无证据阐明最合适的减量策略。根据甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识,当病情缓解并且得到控制12个月，可将MTX缓慢减少至可能的最低剂量，从而控制病情并有较好的耐受性，一般每月减少2.

10、5mg周，维持剂量为2.5-7.5mg周3。对于伴有肥胖的患者并未单独说明减量策略。四、叶酸补充17、MTX治疗银屑病患者应给予多大剂量的叶酸？在MTX治疗期间，首选补充低剂量叶酸，即510mg周。中国银屑病诊疗指南（2018完整版）有两种建议:一是口服叶酸1mg天，连用5天；二是每12h补充5mg叶酸，每周3次，在最后一次服用MTX剂量12h后开始服用4o18、银屑病患者在接受放疗/化疗治疗期间，是否需要调整MTX的剂量？目前暂无关于在放疗/化疗期间需要调整或停止使用MTX治疗的指征或数据，应与肿瘤科医生/放射治疗师共同决策。正在进行放疗是MTX的相对禁忌证。19、患有银屑病且想要备孕的男性

11、患者在接受MTX治疗时应注意哪些事项？提前告知患者,精子参数可能在MTX治疗期间发生短暂改变。文献报道，通常在停药后3个月内精子参数可以恢复正常。计划妊娠者至少应该在终止MTX治疗34个月后备孕。20、如果在MTX治疗期间发生感染，应该停用MTX吗？（不包括结核病、新型冠状病毒感染和肝炎）MTX应用在肿瘤治疗中的剂量常常高于常规剂量，但非肿瘤治疗剂量MTX的感染风险可以忽略不计不建议在除上述感染外的其他情况下停药,停药可能会影响治疗效果。六、疗效和毒性的预测因素21、在接受MTX治疗的银屑病患者中，男性、女性患者的疗效是否不同？甲氨蝶岭对男性和女性银屑病治疗均有效,暂无充分证据支持疗效与性别有关。22、合并肺部疾病（如慢性阻塞性M部、间质性肺病）的患者接受MTX治疗是否会增加不良反应的发生率？有限的证据表明,MTX可能诱发亚急性过敏性肺炎,但这种情况十分罕见。没有证据表明MTX与慢性纤维化间质性肺病的发生风险增加有关。23、存在诱发肺纤维化的因素（如吸烟）是否会影响MTX的使用？MTX似乎可以减缓类风湿关节炎患者肺纤维化的进展。另外，吸烟可导致特发性肺纤维化，建议在该类人群中谨慎使用。