2023年CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识建议管理CKD患者抗凝.docx

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1、2023年CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识建议管理CKD患者抗凝慢性肾脏病（CKD）合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床使用经验，系统介绍了CKD合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗，提高临床诊疗水平。本文对该共识进行整理后，分为9大版块，共计38条建议，以飨读者。房颤的定义和诊断1.房颤的诊断需要心电图典型的

2、房颤表现。2.我们推荐临床上诊断房颤的患者均应该行超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图，以评价患者房颤是否合并瓣膜性疾病。CKD合并非瓣膜性房颤的危险因素我们推荐应该在CKD合并非瓣膜性房颤的患者中筛查常见的危险因素，寻找可改善的危险因素给予控制。血栓栓塞风险评估1 .我们推荐应该根据肾功能及风险评分对患者进行全面评估，评估内容包括患者的一般状况、血常规及肝、肾功能等。2 .我们推荐对于CKD12期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，应该使用CHA2DS2-VASc评分。3 .我们建议对于CKD34期、未透析的CKD5期以及腹膜透析合并房颤的患者，评估工具推荐可以使用根据CKD校正的血栓风

3、险评分（表1）。表1CKD校正血栓风险评分和CHA2DS2-VASc评分的比较根据CKD校正的评分危险因素得分CHA2DS2-VASc危险因索得分KD1GoCKD风险分期。3充血性心力衰竭/1VEFW40%1曲红蛋白，125g/1接受ESA1高血压I高血压7130/80mmHg1年龄;75岁2充血性心力衰竭1皓尿病1年龄;75岁2既往中风JIA或血栓栓塞2糖尿病1血管疾病（先前心肌梗死,外周血管病或主动脉班块）1既往中风J1A或血栓栓塞2年龄6574岁I血管疾病（既往MI、PAD或主动脉瓦块）1女性1年龄6574岁1女性14我们建议对于CKD5D期的患者，评估工具推荐可以使用透析风险评分（表2

4、）。表2透析患者血栓风险评分危险因素得分缺血性卒中/TIA病史3年龄75岁1糖尿病病史1消化道出血V1年-1出血风险评估1.我们推荐应该根据肾功能及风险评分全面评估CKD合并非瓣膜性房颤患者出血风险。2对于CKD12期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，我们推荐应该使用HASB1ED评分。3 .我们推荐对于HAS-B1ED3分的患者应纠正可改善的出血危险因素，然后再次进行重新评估（3）0表3根据CKD校正的出血风险评估和HAS-B1ED出血评分比较根据CKD校正的出血风险评分危险因素得分HAS-B1ED危险因素得分KDIGOYKD出血风险分级O-I高血压（即血压控制不佳）1贫血(HCtV30%

5、,或HbVKX)g1)1肾和肝功能异常（各1分）1或2高血压(3130/80mmHg)I卒中1肝硬化或胆红素正常上限2倍,ASTA1TA1P正常上限3倍1出血倾向1年龄;65岁1【求值波动（服用华法林）1卒中史1年龄65岁1出血史1药物（同时使用阿司匹林或非越体抗炎药）或过量饮酒（各1分）1或2INR在治疗范围内时间70%1阿司匹林、氯毗格雷、非跄体抗炎药1酒精?8/周14 .对于CKD3期及以上的患者，我们建议可以使用根据CKD校正的出血风险评估工具进行评估。个体化抗凝启动时机1 .我们推荐个体化评价抗凝的风险及收益，当收益超过风险时应该给予抗凝治疗。2 .我们推荐对合并下列情况的CKD房颤

6、患者不宜抗凝：严重血小板减少（血小板计数50000m1）、活动性出血、侵入性操作或产科分娩（近期、紧急或计划中）或近期手术有持续出血风险、怀疑主动脉夹层、恶性高血压、严重创伤、颅内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。3 .我们推荐对于CKD12期的房颤患者抗凝启动应该与普通人群相似；CHA2DS2-VASc评分男性22分、女性3分给予抗凝。4 .我们建议对于CKD12期，CHA2DS2-VASc评分为1的男性患者和2的女性患者，如果年龄为6574岁，可以长期口服抗凝（OAC）。5 .对于CKD34期、未透析的CKD5期以及腹膜透析的房颤患者，可用于制定循证抗凝

7、决策的数据极少，可以根据个体的估计风险和获益决定是否抗凝治疗。6 .我们建议对于CKD5D期行血液透析的房颤患者不应常规接受口服抗凝药治疗，建议在CHA2DS2-VASc评分6或在透析风险评分2时可以考虑抗凝治疗。抗凝药物选择1 .我们推荐对于CKD13期的房颤患者，华法林和新型口服抗凝药（NOACs）均可用于抗凝治疗,首选NOACso2 .我们建议对于CKD4期的房颤患者，NOACS优于华法林。可以考虑应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，但需要减少剂量。3 .我们建议对于非透析依赖的CKD5期血栓栓塞高风险的房颤患者，可以使用低剂量阿哌沙班或华法林进行抗凝治疗。4 .我们建议对于CKD5D期的房

8、颤患者，如需抗凝可选用阿哌沙班抗凝,如阿哌沙班无法获得，或可减量使用利伐沙班。5 .我们推荐使用华法林抗凝应该注意患者是否合并维生素K缺乏症，以免导致华法林无法在治疗范围内维持抗凝作用。6 .我们推荐使用华法林抗凝应该注意监测患者血管钙化进展情况，已有明显血管钙化，或使用后发生明显进展者建议改用其他药物抗凝。7 .我们推荐非透析依赖CKD患者使用华法林抗凝时，需要监测肾功能，警惕患者可能发生肾小球出血从而继发急性肾损伤的可能。抗凝监测1 .我们推荐评估并记录抗凝治疗前的凝血状态，包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等。2 .我们推荐华法林起始剂量为2

9、3mgd,维持INR2.03.0,治疗窗内时间70%;3 .由于华法林受到多种因素的影响(包括遗传、药物和食物等)，我们推荐应该加强患者教育和随访。4 .我们推荐在接受华法林治疗的患者中，国际标准比值(INR)应该在抗凝治疗开始时至少每周测定1次。5 .我们推荐当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，可以每4周检杳1次。6 .我们推荐使用NOACs之前，患者必须接受基线肾功能检测。7 .我们推荐应该根据肾功能情况，按照KDIGO指南推荐的频率对患者进行定期复查（见表4）,应该根据肾功能变化对NOACs进行相应的剂量调整（见表5）o表4KDIGO指南对CKD不同分期的复查频率建议CKD分期eG

10、FR1(in1.73m2)白蛋白尿分期A1(300mg/g或30ng/nmo1)G1901(如有CKD)I2G260-891(如有CKD)12G3a4559123G3b30-44233G41529334*G5gtq.d.15mg,q.d.满足以下任一标准：年龄75岁体旗量(60kgCrC11549m1/min5mgtb.i.d.60mgq.d.2.5mgtb.i.d.30mgq.d./15mg,q.d.2i满足以下3项中的至少2项：满足以下任一标准：年龄80岁体质量60kg体旗量W6kgCrC11549m1/min血清肌BfNI33mo1/1或满足单一条件:CrCI15-29m1/min定期随

11、访和评估1 .我们推荐应该定期随访并在随访中重新评估患者血栓栓塞风险、出血风险、心血管危险因素、合并症和肾功能状况。2 .我们推荐对于血栓栓塞风险低的患者（男性CHA2DS2-VASc评分为0,女性评分为1）,应该在首次评估后46个月内进行重新评估。3 .我们推荐对于出血风险高的CKD患者（即HAS-B1ED3）,随访频率应该增加例如，肾功能检查的最低频率（月）二肌酊清除率40。活动性出血后的处理1 .我们推荐对于口服抗凝药物发生活动性出血的患者，评估患者的血流动力学、血压、凝血功能、肾功能等指标，根据患者出血严重程度采取相应治疗措施。2 .我们推荐对于少量出血患者，可以暂缓抗凝药物的应用；并重新评估患者的血栓栓塞风险与出血风险。3 .我们推荐对于中重度出血患者，应立即停用抗凝药物、杳找出血原因并给予相应治疗。4 .我们推荐对于威胁生命的大出血，考虑使用抗凝药物的拮抗剂或紧急输入(活化)凝血酶原复合物浓缩物。参考文献：1.慢性肾脏病非瓣膜性心房颤动抗凝管理工作组.慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识.中国血液净化.2023,22(8):561-573.