2023围手术期液体管理与急性肾损伤研究进展.docx
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1、2023围手术期液体管理与急性肾损伤研究进展全球每年有超过3亿例外科手术,急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是围手术期常见的并发症。发达国家中AKI发生率为3.0%18.3%,每年需要耗费10亿美元且AKI的发生率和严重程度正在逐年增加。AKI不仅表现为肾功能下降,还会增加慢性肾病、终末期肾病和心血管事件的发生风险,增加短期和长期病死率。即使轻微一过性的AKI,也与患者生存率下降有关。目前仍缺乏有效的预防或治疗AKI的手段,避免使用肾毒性药物、液体治疗和维持肾脏灌注仍是预防和治疗AKI的主要措施。但是液体并不是无害的,选择合适的液体用量和种类对AKI的发生和发展具有重要影
2、响。本文对液体治疗预防和治疗AKI的不同方面进行综述。1AKI的定义及危险因素AKI是指多种病因引起肾功能快速下降而出现的临床综合征。目前广泛采用的改善全球肾病预后标准定义AKI为:血清Cr水平48h内增加3mg/1或7d内升高至基线的1.5倍及以上或尿量连续6h0.5m1kg-1h-1oAKI的独立危险因素包括肥胖、糖尿病、高血压、高龄、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、活动性充血性心力衰竭、使用肾毒性药物、贫血、红细胞输注、低血压等。2液体治疗方式与AKI脓毒血症和低血容量是AKI最常见的病因,及时的液体治疗能够提升有效循环血量,增加心排血量和灌注压,改善肾血流量和肾小球功能。但补
3、液过多导致液体负荷可能会引发肾间室综合征和静脉淤血,影响肾脏氧供,进一步诱发或加剧AKIo相反,补液过少也可能降低肾和其他重要器官的灌注,增加AKI的发生风险。因此,合适的液体剂量选择对于预防和管理AKI至关重要。2.1 开放性补液、限制性补液与AK1Shires等基于“第三间隙”理论提出了开放性补液策略,指出手术中体液会发生再分布,部分进入第三间隙,导致细胞外液减少。为补偿术前的禁食、液体缺失、麻醉引起的血管扩张、出血和血管外积液等,临床医师围手术期常给予大量液体,以提高组织氧供和维持尿量。但有研究发现,腹部等大型手术采用开放性补液策略,手术当天液体输入量可高达71,导致组织水肿并使患者体重
4、增加36kgoMoore基于应激反应理论认为创伤或应激会增加抗利尿激素和醛固酮的分泌,导致水钠潴留。有研究提倡围手术期在保证机体血流动力学稳定和有效循环血量的基础上,适当限制液体输入总量,以降低术后并发症并缩短住院时间。但最近My1es等对腹部手术高危患者的研究发现,围手术期开放性和限制性补液患者的1年无残疾生存率差异无统计学意义,但后者的AKI发生率较高;在该研究中,开放性补液患者围手术期输液61,限制性补液患者3.71;但两组的体重增加相对较少,分别为16kg和0.3kg,远低于以往的研究。这种现象可能得益于外科微创技术使用小切口,减轻了组织水肿和全身炎症反应程度,与生理盐水相比,低渗或平
5、衡液更不易导致水钠潴留。这与Chiu等的研究结果吻合,Chiu等研究发现术中晶体液输注速度从1m1kg-1h-1增加到10m1kg-1h-1时,术后AK1发生风险降低58%;术中去甲肾上腺素使用量从0增加到004gkg时,术后AKI发生风险增加80%o随着外科微创技术的进步,适量的平衡液可能不再导致明显的液体潴留,应重新评估开放性与限制性补液对AK1和其他并发症的具体影响。2.2 目标导向液体治疗(goa1-directedf1uidtherapy,GDFT)与AKIGDFT是一种基于血流动力学监测的个体化液体治疗方案。通过液体输注和正向肌力药物的使用优化心排血量,使组织器官获得较好的灌注和氧
6、供。围手术期多个医学专科(如普外科、心胸外科和骨科手术等)都已对GDFT与常规液体治疗进行了大量随机对照研究。这些研究大都指出,与常规液体治疗比较,GDFT能降低术后并发症发生率,缩短住院时间。Johnston等回顾性研究了1979例心脏手术患者,发现使用GDFT可以使AKI发生率降低至7.8%oGig1io等对9308例患者进行Meta分析亦发现GDFT可以使术后AKI发生率降低至6.8%o尤其对于接受腹部和骨科大手术的高危患者,以心排血量和氧供为靶向,使用液体输注和正性肌力药物可能是改善肾灌注和氧合的最佳方法。但MacDonaId等研究了287例高风险胃肠道手术患者,采用更敏感的生物标志物
7、(中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白)诊断AKI,发现GDFT和常规液体治疗两组术后AKI发生率差异无统计学意义。Pearse等对734例接受胃肠手术的高危患者进行随机对照研究,干预组以维持心排血量为靶向,未发现GDFT和常规液体治疗两组患者术后AKI发生率差异有统计学意义。GDFT在降低术后AKI发生风险的效果上仍存有争议。不同研究涉及的患者、手术类型及算法等因素存在差异,使得对GDFT的作用进行统一评估变得困难。总体而言,GDFT可以在适当的时间为患者提供合适的液体,更好地实现肾脏保护,降低术后AKI的发生风险。但这并不意味每位患者都需采用GDFTo对于AK1高危患者,尽早实施可能更有益。
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