零售企业连锁门店筹建申请表本表需网上办事系统中在线填写离线填写无效；样表仅供参考.docx

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1、零售企业（连锁门店）筹建申请表（本表需网上办事系统中在线填写，离线填写无效；样表仅供参考）企业名称：余姚市天天乐大药房隶属部门（签章）：申请日期：2018年04月23日申请人曹*联系电话*拟办地址浙江省余姚市大黄桥路55号经营方式零售单体-单体经济性质非法人企业法定代表人职称身份证企业负责人李*职称无身份证*质量负责人（质管员）李*职称无身份证*是否设置中药饮片配方否是否有临方炮制的设施与设备否营业面积45仓库面积常温库：0阴凉库：0冷库：0经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片（不含配方经营）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品企业编码为：J1330*；核对码为：R9N*

2、驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入资格李*3302*药师无李*320*无注册执业药师（中药）企业编码为：J133*；核对码为：R9N*仓库情况仓库地址总面积冷库阴凉库常温库无无无无无企业编码为：J1330*；核对码为：R9*主要设施设备情况名称型号数量电脑1打印机1冰箱1空调1阴凉柜2温湿度计4老鼠笼2灭蚊灯1应急灯1企业编码为：J133*；核对码为：R9N*规章制度目录名称实施时间文件管理制度2018-03-21记录凭证管理制度2018-03-21岗位职责管理制度2018-03-21人员培训管理制度2018-03-21人员健康管理制度2018-03-21卫生管理制度2018-03-21药品

3、采购验收管理制度2018-03-21药品陈列管理制度2018-03-21药品销售管理制度2018-03-21药品储存养护管理制度2018-03-21特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品管理制度2018-03-21药品质量信息管理制度2018-03-21质量事故管理制度2018-03-21药品质量投诉管理制度2018-03-21处方管理制度2018-03-21计算机系统管理制度2018-03-21冷藏药品管理制度2018-03-21温湿度自动检测管理制度2018-03-21设施设备管理制度2018-03-21药品电子监管码管理制度2018-03-21企业编码为：J133*；核对码为：R9N*资料真实性声明本单位承诺，年月日本公司为申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。（单位盖章）授权委托书我公司（单位）现全权委托身份证号：到你局办理事项。授权期限自一年月一日至一年月日（单位盖章）法定代表人或负责人（签字）：身份证复印件张贴