资料性《食品生产许可变更申请表》食品生产许可证变更申请表.docx

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1、附录A（资料性附录）食品生产许可变更申请表食品生产许可证变更申请表企业基本情况（变更前）企业名称（盖章）联系人联系电话食品生产许可证编号申请变更项目申请变更原因变更情况概述变更前变更后申请人意见年月日（盖章）审批意见口不同意变更。口同意变更。食品生产许可证编号不变。年月日（盖章）备注：1、属于变更食品生产企业名称的，名称变更前后的印章都应加盖；尚无印章的，负责人签字。2、变更情况批准后，应及时通知基层食品药品监督管理局。附录B（资料性附录）食品生产许可变更申请表填写示例食品生产许可证变更申请表企业基本情况（变更前）企业名称（盖章）企业全称联系人王XX联系电话*食品生产许可证编号QS*申请变更项

2、目地址变更申请变更原因提高生产能力变更情况概述变更前*市*县*镇*村变更后*市*县*镇*村申请人意见年月日（盖章）审批意见不同意变更。口同意变更。食品生产许可证编号不变。年月日（盖章）备注：1、属于变更食品生产企业名称的，名称变更前后的印章都应加盖；尚无印章的，负责人签字。2、变更情况批准后，应及时通知基层食品药品监督管理局。附录C（资料性附录）食品生产许可证申请书食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元申请人名称生产场所地址联系人联系电话传真电子邮件申请日期年月日首次申请口延续换证口变更口（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1 .填写要实事求是，不得弄虚作假。2

3、 .用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3 .申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4 .申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5 .一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6 .计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7 .申请人提交本申请书一式3份。8 .申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1 .申请人陈述2 .申请人基本条件和申请生产食品情况表3 .申请人治理结构4 .申请人生产加工场所有关情况5 .申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6 .申请人有权使用的主

4、要检测仪器、设备一览表7 .申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8 .申请人各项质量安全管理制度清单及其文本1 .本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2 .本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3 .本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4 .本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5 .本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主

5、要参数）。6 .本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7 .本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8 .本申请人已拥有必要的U鼓术人员、徵员。附一览表3份。9 .本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10 .本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11 .本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到O本申请人承诺：愿意对申请材料

6、内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章:年月日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称食品生产许可证编号（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址法定代表人或负责人经济性质营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数生产厂房建成时间占地面积米2建筑面积米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：（食品品种胡佃）（可附页）执行食品安全标准或企业标准标准号：（列出公梆项目）年设计能力吨年实际产量（企业已设立时）吨法定代表人职责身份证（明）文件号码负责人投资人注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产

7、场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料注：1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身

8、份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号附录D（资料性附录）食品生产许可证申请书填写示例食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元一饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601-按相应细则要求规范填写申请人名称企业全称-按营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章（拟设立食品生产企业尚无公章的，申请人应由负责人签字确认）生产场所地址福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）填写具体生产地点的详细地址（有多个的要全部列出）联系人吴*填写主要负责人员姓名联系电话*-填写固定电话及移动电话传真*电

9、子邮件*-填写电子邮箱申请日期年月日-按实际提交申请的日期填写首次申请口延续换证口变更口-按申证类型选择注意事项1 .填写要实事求是，不得弄虚作假。2 .用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3 .申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4 .申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5 .一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6 .计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7 .申请人提交本申请书一式3份。8 .申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1 .申请人陈述2 .申请人

10、基本条件和申请生产食品情况表3 .申请人治理结构4 .申请人生产加工场所有关情况5 .申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6 .申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7 .申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8 .申请人各项质量安全管理制度清单及其文本1 .本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2 .本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3 .本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4 .本申请人生

11、产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5 .本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6 .本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7 .本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8 .本申请人已拥有必要的U鼓术人员、徵驮员。附一览表3份。9 .本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10 .本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11 .本申请

12、人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到XX、月产量可以达到XX、年产量可以达到XX。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：XX年XX月XX日-第1条按企业实际情况选择；第11条应根据生产硬件配置实际情况填写相应的产量申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称按营业执照或企业名称预先核准通知书登记的填写企业名称食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项（换证申请和变更申请时填写）生产场所地址福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）*（具体生产地点的详细地址，有多个的

13、要全部列出）法定代表人或负责人已办营业执照登记的，填写法定代表人，拟设立企业填写负贲人。经济性质与营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）营业执照编号（如有时）按营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）企业代码（如已设立时）按代码证编号填写（拟设立企业不需填写此项）主要管理和技术人员数*人生产厂房建成时间*年*月占地面积*米2建筑面积*米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）一与申请书封面一致食品品种明细：饮用纯净水按企业实际生产的品种结合相应产品标准填写执行食品安全标准或企业标准标准号：GB17323-1998色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、PH值、电导率（251）C1高镒酸钾消耗量（以计）、氯化物（以CI计）、铅、碑、铜、游离氯（以C1-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NOj计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量、标签、食品添加剂未涉及-一按执行标准列出全部项目及食品添加剂实际使用