经开区现代医药产业招商引资专项政策资金项目申请表.docx

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1、资金项目申请表（新药研发奖励）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、项目基本情况项目名称项目类别口化学药中药口生物制品口其他（类别：）项目临床试验进展情况口取得临床批件，进入I期临床试验口完成I期临床试验，进入期临床试验研究口完成II期临床试验，进入In期临床试验研究现阶段临床开始时间当期阶段临床试验投入资金情况项目获得其他各级政府资金补助情况（该项目曾获得国家、省、市各级政府部门资金补助情况）申报时间（公章）:年月日单位：元申请奖励金额小写：大写：三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策

2、的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：经开区现代医药产业招商引资专项政策资金项目申请表（药品产业化奖励）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、项目基本情况项目名称项目类别口取得1类药注册批件，在经开区产业化口取得2类药注册批件，在经开区产业化申报时间（公章）：年月日单位：元口取得仿制药药品注册批件，在经开区产业化口取得首仿仿制药药品注册批件，在经开区产业化注册批件（注册证）名称注册批件（注册证）编号该药品开始生产时间该药品开始销售时间该药品生产地址申请奖励金额小写：大写：三、企业承

3、诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：备注:仿制药奖励金额以管委会委托第三方审计单位出具的审计报告为准。资金项目申请表（医疗器械奖励）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、项目基本情况项目类别口三类医疗器械（植入式）三类医疗器械（需临床）口三类医疗器械（创新性）口三类医疗器械（免临床）口二类医疗器械（需临床）二类医疗器械（免临床）项目临床试验进展情况口取得伦理批件及临床试验备案号口取得临床试验备案号，进

4、入临床试验研究完成临床试验，取得医疗器械证医疗器械注册证名称注册证编号申报时间（公章）:单位：元年月日申请奖励金额小写：大写：三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字:资金项目申请表（租金补贴）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、租赁基本情况租赁类别口入驻医药产业园厂房口入驻医药产业园综合楼办公室口租用经开区厂房（出租方名称：）租赁起始时间租赁面积当期租赁时间年月0至年月0年租金企业申请补贴金额

5、四、企业承诺书申报时间（公章）：年月日单位：元本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字:资金项目申请表（设备补贴）申报时间（公章）：年月日单位：元一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、已取得区级设备补贴口区级认定补贴金额：小写上年新购置设备金额（不含税）5000万以下口大写5000万以上（含）口三、未申领区级设备补贴口上年设备购置数量上年设备购置总额（不含税）申请补贴金额小写：大写:四、平台型企业设备补贴口上年

6、设备购置数量上年设备购置总额（不含税）申请补贴金额小写：大写：五、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。备注：1、未申领区级设备补贴的，补贴金额为上年购买设备总额的6%。补贴金额以管委会委托第三方审计单位出具的审计报告金额为准。2、平台型企业设备补贴按上一年度新增仪器设备投资额的20%给予资助，每家年度资助金额最高为200万元。补贴金额以管委会委托第三方审计单位出具的审计报告金额为准。经开区现代医药产业招商引资专项政策资金项目申请表（GMP建设补贴）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开

7、户银行银行账号二、GMP装修基本情况企业情况口新增用地的企业口租用厂房的企业申报时间（公章）：年月日单位：元GMP面积合同金额已支付金额申请补贴金额三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：备注：1、新落户的医药相关企业或项目，补贴金额不超过审计总额的40%,同时实际补贴金额不超过1000元每平方米且总额不超过1000万元。如租用厂房的，补贴金额不超过审计总额的80%,同时实际补贴金额不超过1000元每平方米且总额不超过500万元。2、补贴金额由管委会

8、委托的第三方审计单位出具的审计报告金额为准。资金项目申请表（银行贷款利息补贴）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、贷款基本情况企业类型口世界500强口大型跨国公司口大型国企央企口上市公司申请补贴金额小写：大写：三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：申报时间（公章）:年月日单位：元备注：补贴金额以管委会委托第三方审计单位出具的审计报告金额为准。资金项目申请表（销售奖励）一、企业（机构）基本情况

9、企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、销售基本情况申报时间（公章）:年月日单位：元企业申请奖励年度口开具第一张销售发票第一年口开具第一张销售发票第二年口开具第一张销售发票第三年开具第一张销售发票时间上年纳税销售额申请奖励金额小写：大写：三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：备注：按年度依次给予该企业纳税销售收入的5%、3%、1%等额奖励，每年给予企业的奖励最高不超过300万元。资金项目申请表（区域效益奖励）一、企业（

10、机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、销售基本情况企业申请奖励年度口开具第一张销售发票后前三年口开具第一张销售发票后第四年、第五年开具第一张销售发票时间企业全年缴税金额企业区级本级留成金额企业申请奖励金额三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字：申报时间（公章）:年月日单位：元备注：前三年全额奖励，后两年减半奖励。资金项目申请表（发展规模奖励）申报时间（公章）：年月日单位：元一、企业（机构）基本情况企业（机

11、构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、销售基本情况企业申请奖励年度口主营业务收入首次突破IO亿元（含）口主营业务收入首次突破20亿元（含）口主营业务收入首次突破50亿元（含）三、企业前两年主要经济指标年份总产值营业收入利润税收企业上年主营业务收入：企业申请奖励金额：三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。备注：1、对年主营业务收入首次突破10亿、20亿、50亿的企业，分别给予50万元、IOO万元、200万元奖励。2、企业营业额以税务出具并盖章的上年纳税清缴单上

12、数据为准。资金项目申请表（共同举办活动奖励）申报时间（公章）：年月日单位：元一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、论坛基本情况政府共同举办方上虞区级层面口经开区层级活动名称活动举办时间活动地点申请奖励金额三、企业承诺书本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）:法定代表人签字:资金项目申请表（药、械取得国际认证奖励）一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、项目基本情况药、械中

13、文名称药品或医疗器械通过认证类别FDA认证EMA认证CE认证PMDA认证口WHc）认证口其他（）获得的认证名称认证时间认定机构名称认定机构所在国家（地区）取得认证投入的资金情况申请奖励金额三、企业承诺书申报时间（公章）:年月日单位：元本公司郑重承诺，此次申报所提供的材料均真实有效，承诺未享受过区级其它同类政策的奖补资金，并承担因资料真实性问题而导致的一切后果和法律责任。承诺企业（盖章）：法定代表人签字:经开区现代医药产业招商引资专项政策资金项目申请表（购买、兼并取得药品证书奖励）申报时间（公章）：年月日单位：元一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址经办联系人移动电话开户银行银行账号二、项目基本情况原药证中文名称及批号原注册地址现药证中文名称及批号现注册地址取得