济宁医学院科技成果转化申请表.docx

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济宁医学院科技成果转化申请表一、基本信息成果名称成果完成负责人成果类别1专利2.技术秘密3.著作权4.动植物新品种权5.其他成果转化方式1 .学校自行投资实施转化；2 .许可他人使用该科技成果；3 .向他人转让该科技成果（含专利权人变更等）；4 .以该科技成果作价投资，折算股份或者出资比例。交易定价方式1.协议定价2.专业评估机构评估确定3.挂牌交易、拍卖初定交易价格（单位：万元）转化服务单位二、实施方案简介三、成果转化各方利益分配四、成果完成人签字（所有完成人都需签字）日期：五、所在单位意见主要负责人签字：盖章日期：六、成果转化办公室意见签字：盖章日期：七、成果转化工作组意见签字：日期：注：1附成果转化背景及可行性分析相关材料；2.成果证书及最近一次缴费证明；3.其他必要材料（成果评估报告、授权委托书、中介服务合同等）。