腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板.docx

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1、及间苯三酚解痉治疗后患者腹痛无缓解，故收入消化科继续治疗。病程中大便如上述，小便正常，近期体质量无明显变化。个人既往史：无烟酒不良嗜好。月经生育史无特殊，平素体健，余未及特殊。【进一步检查】入院查体：体温：36.8oC z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血压11070mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神清合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未及特殊。腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音不活跃。双下肢无水肿。入院后辅助检查：

2、凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20.8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmolLl ,镁0.65mmolLl ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmolL ;血常规示：血小板 186.0*109L ,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113gL ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 ,余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。心电图提示：窦性心律，原发性T波改变；进一步诊断【进一步检查】入院查体：体温：36

3、.8oC z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血压11070mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神清合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未及特殊。腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音不活跃。双下肢无水肿。入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20.8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmolLl ,镁0.65mmolLl ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪

4、酶均正常；空腹血糖7.39 mmolL ;血常规示：血小板 186.0*109L ,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113gL ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 ,余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。心电图提示：窦性心律，原发性T波改变；进一步诊断【进一步检查】入院查体：体温：36.8oC z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血压11070mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神清合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未及特殊。

5、腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音不活跃。双下肢无水肿。入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20.8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmolLl ,镁0.65mmolLl ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmolL ;血常规示：血小板 186.0*109L ,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113gL ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0

6、.151 ,余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。心电图提示：窦性心律，原发性T波改变；进一步诊断不完全肠梗阻重要，了解患者既往是否有类似发作，是否有腹部手术及腹、盆腔感染史；一方面，严密地观察病情，对于病情进行性加重的肠梗阻病例以及对于腹痛原因不清且经抗炎、禁食、补液甚至胃肠减压68h症状无改善的病例要高度警惕腹内疝可能；另外积极外科会诊，尽早剖腹探查对于病情预后起着十分重要的作用。本例患者无明显腹、盆腔手术及感染史，仅术中盆底子宫后方见大片膜状炎性增生组织与后方组织间粘连、中间有一狭小孔隙形成肠管嵌入其内导致腹内疝形成,实为罕见。病例来源检验医学与临床