脊柱骨折的院前急救处置.docx

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1、脊柱骨折的院前急救处置脊柱的组成1、构成：幼年时椎骨共有33块（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，能椎5块，尾椎4块）。随年龄增长5块舐椎合成一块舐骨，4块尾椎合成一块尾骨。图1-颈椎-侧面观：可见颈、胸、腰、舐四个生理性弯曲，颈和腰曲凸向前，胸和既曲凸向后。颈椎前凸20- 40。，胸椎后凸20- 40。，腰椎前凸30。- 50o z能骨后凸倾斜。后面观：颈椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突细长，斜后下方。腰椎棘突呈板状水平向后。前面双左到面双后面观颈椎CERVICAL SPINE第一胸椎1st THEORACLC胸椎THORACIC SPINE第一颈椎ATILAS脊柱的韧带1、韧带：坚韧，纤维

2、组织连在骨，软骨或其他结构，当应力加大到移动的最大范围后起作用，高弹性保护关节。2、前纵韧带：起自枕骨或寰椎前结节，沿椎体的前面向下延伸至觎骨，该韧带下端增宽，与椎体紧密相连，但与椎间盘连结较松。3.后纵韧带：沿椎体的后面走行，分为浅、深两层。浅层在枢椎体处与覆膜相连，向下延伸至L3和L4之间的椎间盘。深层相当于寰椎十字韧带的延续，延伸至靓管。在颈部，浅层较宽，而在胸和腰区变窄，于L3/L4下方与深层愈合。深层在颈部非常薄，而在胸、腰部的椎间盘和椎体上缘的崎处形成菱形扩展。前.后纵韧带增加了脊柱的稳固性，这种作用在脊柱的屈伸运动中尤其明显。因此，它们有两个功能，即限制脊柱运动和保护椎间盘。4、

3、黄韧带：呈节段性，位于相邻的椎弓之间，构成了椎间孔的后内侧界。由于该韧带主要由呈网格排列的弹性纤维构成，所以呈黄色。这些韧带即使在休息状态也保持紧张。当屈脊柱时，黄韧带伸长，协助脊柱恢复直立姿势。5、项韧带：从枕外崎延伸至颈椎棘突，呈矢状位，可供肌肉附着，向下经过颈部，与棘间韧带和棘上韧带相续。6、横突间韧带：是位于横突之间的短韧带。7.棘间韧带：是连于棘突（D9 ）之间的短韧带。8、棘上韧带：起于第7颈椎的棘突,延伸至吸骨,参与构成椎骨与舐骨的连结。脊柱的功能支持人体传导负荷，运动，维持稳定，保护脊髓的功能,六个自由度的灵活运动屈伸运动左右侧弯左右旋转脊神经各自的功能C1-C2舌、颈、喉颈部

4、运动、吞咽C3横隔膜呼吸C4横隔膜、斜方肌呼吸、耸肩C5肱二头肌、肩膀弯肘、举胃C6手腕手腕向后弯C7肱三头肌伸直肘部C8食指、拇指、中指 口抓物T1小指、无名指手指运动T2-T12胸腹身姿、坐直L1-L2臂部抬腿L3-L4膝盖和脚踝S1腿、脚趾、肛门、膀胱行走、膀胱、肠道功能S2-S5肛门、膀胱、生殖器膀胱、肠道慢筋哥立短脊髓神经肌肉或关节功能脊柱骨折概述脊柱骨折是骨科常见创伤，包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，以胸腰段骨折最多见，青壮年多见；其次为颈、腰椎，胸椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。临床表现包括局部疼痛、局部活动受限，部分患者还可出现瘫痪、感觉障碍等，甚至危及生命。脊柱的致病

5、因素脊柱骨折的病因：暴力是主要原因1.间接暴力：绝大多数，如：高空坠落，重物砸伤、车祸伤、重物撞击腰背部、塌方事件等。2、直接暴力：少数，如：枪弹伤。三柱结构分类从解剖结构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱。Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：(1 )前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/ 3部分；(2 )中柱，由椎体及椎间盘后1 / 3和后纵韧带组成；中柱损伤者属于不稳定性骨折。(3)后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。脊柱骨折的临床分型1、依据损伤机制分类压缩骨折：屈曲压缩(砸伤)；垂直压缩(坠落伤)屈曲-分离骨折：轴向旋转载荷，前柱压缩，中后柱张力性

6、损伤。chance骨折（汽车安全带损伤）旋转骨折：旋转+屈曲损伤;注;旋转+压缩损伤伸展-分离骨折：过伸位承受外力。2、依据骨折的稳定性分类(1)稳定性骨折轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整。(2)不稳定性骨折脊柱三柱中二柱骨折：如屈曲分离损伤累及后柱和中柱骨折。爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折。骨折-脱位：累及脊柱三柱的骨折脱位，常伴有神经损伤症状。3、依据骨折形态分类(1)压缩骨折为临床最常见的一种类型，椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。分度为前缘高度与后缘高度之比，I。为1/3, U。为 1/2, m。为 23o(2 )

7、爆裂骨折椎体压缩骨折的一种特殊形式，椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经，椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。(3 )撕脱骨折在过伸、过屈位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，或旋转损伤时的横突骨折。(4 ) Chance 骨折经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤。(5 )骨折脱位脊柱骨折并脱位，脱位可为椎体的向前或向后移位并有关节突关节脱位或骨折。脱位亦可为旋转脱位，一侧关节突交锁，另一侧半脱位。脊柱、脊髓损伤临床表现1. 一般症状【疼痛】具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均

8、出现，尤其在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。【压痛、叩痛及传导痛】骨折局部均有明显之压痛及叩痛（后者一般不做检查以免增加患者痛苦），并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深时，其主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折，压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。【活动受限】无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；亦不应让患者做各个方向的活动（包括主动与被动），以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。

9、二、神经症状指脊髓.马尾或神经根受累症状。【高位颈髓伤】指C1 , 2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢径较大，仍有一定数量的存活者，但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。【下位颈髓伤】指C3以下部位之颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累而仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。【胸段或腰段脊髓伤】以完全性损伤多见，尤以胸段。平面以下感觉、运动及膀胱直肠功能均出现障碍。【马尾伤】视受损之范围不同其症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠膀胱功能亦可波及。【根性损害】多与脊髓

10、症状同时出现。常因神经根受压而引起剧烈疼痛,尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之三.脊髓损伤平面的临床判定脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数按照成人脊髓末端止于第一腰椎下端之解剖特点，脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+ 1 ,上胸椎+ 2 ,下胸椎+ 3 ,圆锥位于T12与L1之间处。此外，临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根受损平面。四、其他症状根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：【肌肉痉挛】指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。【腹肌痉挛或假性急腹症

11、】常见于胸腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征以致易被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。【发热反应】多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，亦与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。【急性尿潴留】除脊髓伤外，单纯胸腰段骨折亦可发生。后者主要由于腹膜后出血反射性反应所致。【全身反应】除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。体格检查体格检查时，患者的脊柱和四肢必须充分显露，但要注意保暖。1.体位：观察患者能否站立行走，是否

12、为强迫体位。2、压痛：医生通常会从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，则提示后柱已有损伤。3、畸形：胸腰段脊柱骨折常可看见或扪及后凸畸形。4、感觉：需检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，以了解有无感觉减退等情况。5、肌力：通常分为6级，即05级。根据肌力情况，有助于评估病变严重程度。6、反射：可能需检查膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等，有助于检查有无脊髓等神经系统损害。肌力的分级标准主要分为0-5级，具体内容如下：1、0级肌力：没有任何肢体运动；2. 1级肌力：出现手指轻微的肌痉挛；3、2级肌力：能够在床上来回移动，但是不能抗地心引力，不能抬离

13、床面；4、3级肌力：能够抬离床面，但是不能抗阻力；5、4级肌力：抬离床面能抗部分阻力，不能完全抗阻力；6、5级肌力：能完全抬离床面，也能完全抗阻力。脊髓损伤定位诊断【上颈髓损伤】上颈段主指颈椎1、2节段者，为便于表达，现将颈髓分为C1-4及C5-8上下两段。颈髓1-4之间受损时，病情多较危笃,且病死率高，约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为：1 .呼吸障碍：多较明显，尤以损伤在最高位时，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。2.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。3.感觉障碍：受损平面

14、可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。4.反射：深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颌反射等均有临床意义。【下颈髓损伤】指C5-8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下：L呼吸障碍：较轻，因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。2.运动障碍：主要范围为肩部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。3 .感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。4.反射：肱二头肌、肱三头肌及横反射多受波及而