最新：儿童和青少年2型糖尿病诊治进展.docx

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1、最新：儿童和青少年2型糖尿病诊治进展摘要随着人们生活方式的改变和肥胖患病率的增加，儿童青少年2型糖尿病（T2DM）的发病率也在不断增高，严重影响儿童及青少年身心健康，增加疾病防控负担。儿童青少年T2DM的流行病学、病理生理学、生长发育和对治疗的反应不同于成人T2DM及1型糖尿病（T1DM）,如何准确诊断及治疗，且尽量在儿童青少年细胞功能发生显著恶化之前保留其功能是关键。该文结合国际儿童和青少年糖尿病学会临床实践共识指南2023:儿童和青少年2型糖尿病及美国糖尿病学会儿童和青少年糖尿病护理标准2023相关要点和最新临床试验对儿童青少年T2DM的流行病学现状、病理生理机制、危险因素、合并症、并发症

2、以及其管理的循证证据等进行多层面梳理，以期为儿童青少年T2DM临床诊疗提供参考。全球对于儿童及青少年2型糖尿病（type2diabetesme11itus,T2DM）日益关注，但大型队列随访研究表明，其共病和并发症的发病率和流行率仍在急剧增加，严重影响儿童及青少年的身心健康，增加疾病防控负担。我国自发布中国2型糖尿病防治指南（2023版）（第17章第四节:儿童和青少年2型糖尿病）后，暂无新的指南共识更新。本文梳理国际儿童和青少年糖尿病学会（Internationa1SocietyforPediatricandAdo1escentDiabetes,ISPAD）临床实践共识指南2023:儿童和青少

3、年2型糖尿病1（简称ISPAD2023）及美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）儿童和青少年糖尿病护理标准2023（简称ADA2023）相关要点,结合近年关于儿童及青少年T2DM诊治的临床试验数据，以期为儿童及青少年T2DM的诊治及研究提供参考。一、流行病学现状在过去的20年中，青少年T2DM的患病率持续增加。全球发病率为（0-330）/10万人年，患病率为（05300）/10万。在儿童糖尿病的构成比中，由20年前的3%上升至45%,呈现不同的时间、地理分布及人口学特征：美洲印第安人年发病率为49.4/10万，亚洲和太平洋地区为22.7/10万，非裔美

4、国人为19.4/10万，非西班牙裔白人仅为5.6/10万,英国为0.54/10万，中国台湾地区6.5/10万B。日本新发儿童和青少年糖尿病中T2DM占80%,美国青少年T2DM的患病率从2001年的34/10万增长到2017年的76/10万，相对增加了95.3%我国也呈明显上升趋势5,患病率也由1995年的4.1/10万上升至2010年的10.0/10万；年龄10岁患者占82.2%,男孩占57.9%;患病率存在地域差异，西南地区（广州、武汉、郑州、重庆）最低为2.52/10万，东部地区（上海、浙江、南京、苏州、江西）次之为3.77/10万，北部地区（北京、哈尔滨、天津、沈阳）最高为15.64/

5、10万；经济发达地区与欠发达地区的患病率分别为15.16/1075.1.64/10万。二、危险因素及病理特点种族，性别，家族史，宫内暴露情况，超重、肥胖，青春期生长激素、雄性激素、雌性激素分泌和体重增加，均被证实与儿童及青少年T2DM密切相关。非白色欧洲血统的人如非洲人、本土的北美洲人、西班牙(尤其是墨西哥裔)美国人、亚洲人、南亚人(印度半岛)、本土的太平洋岛民等儿童及青少年T2DM发病率较高女性约占65%75%(我国女孩占42.1%6)；60%的患者其父母患有糖尿病，30%的患者祖父母患有糖尿病7。暴露于糖尿病母亲的宫内环境使不弋患T2DM的风险较对照组(非糖尿病)增加了7.3倍，超重或肥胖

6、母亲的宫内环境使子代患T2DM的风险增加1.435倍8。母体过量的脂质水平会增加子代肥胖及代谢风险9。青春期胰岛素敏感性较青春期前大约下降30%,青春期结束后，部分糖耐量减低可以在35年后恢复正常口。我国儿童和青少年的肥胖患病率从20062010年的7.5%上升到20092014年的10.4%,与儿童和青少年T2DM患病趋势平行。儿童T2DM人群存在严重的脂质代谢紊乱，甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平较高11。与成人T2DM不同，肥胖、糖尿病前期和T2DM的儿童青少年患者中，出现糖尿病症状的儿童胰岛素耗竭的比例达到85%,且胰岛B细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症/2。三、

7、诊断及挑战高血糖症状+符合以下4项之一+胰岛自身抗体阴性，可诊断儿童及青少年T2DM(1年腹血糖(fastingp1asmag1ucose,FPG)7.0mmo1/1;(2)口服葡萄糖耐量试验2h血糖11.1mmo1/1;(3)随机血浆葡萄糖211.1mmo1/1;(4)糖化血红蛋白(g1ycatedhemog1obinAc,HbAic)6.5%oHbA1C要求为美国国家糖化血红蛋白标准化计划认证的设备、标准化的糖尿病控制与并发症试验检测，用于不被血红蛋白病干扰的儿童T2DM/。在青春期开始后或10岁后，对于体重指数(bodymassindex,BMI)第85百分位同年龄、同性别的青少年及具有

8、T2DM危险因素的儿童及青少年，应进行靶向筛杳以确定T2DM病例。筛查时应对其他肥胖相关共病(高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停)进行临床评估。超重或肥胖的儿童和青少年应该进行胰腺自身抗体测试，以排除自身免疫性1型糖尿病(type1diabetesme11itus,T1DM)o区分儿童的T1DM和T2DM存在困难:T1DM儿童中超重和肥胖常见,仅少数以糖尿病酮症酸中毒起病5；糖尿病相关的自身抗体和酮症也可存在于具有T2DM临床特征的10岁以下青春期前儿童个体中(包括肥胖和黑棘皮病尸3。准确的分型对儿童及青少年糖尿病诊断来说至关重要。随着基因诊断技术的发展，

9、对精准诊断及临床上个体化治疗方案的制定有重要价值1410四、治疗儿童和青少年的T2DM管理主要包括生活方式干预和药物、代谢手术治疗。(-)生活方式干预我国指南建议饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则5:612岁儿童能量摄入为9001200kca1/d,13-18岁则在1200kca1/d以上。碳水化合物供能占50%55%,脂肪占25%35%（其中饱和脂肪酸10%）,蛋白质占15%20%膳食纤维摄入量为1014g/1OOOkca1。减少久坐，每天至少参加60min的中至高强度体育活动，每周至少进行3d肌肉和骨骼力量的训练1】。根据年龄保证每晚811h的足够高质量

10、睡眠（513岁儿童9-11h,1417岁青少年810h）口。超重/肥胖的青少年建议减少7%10%体重口。还包括自我血糖监测、家庭和学校支持以及心理方面管理口。（二）药物治疗到目前为止，美国食品和药物监督管理局（FoodandDrugAdministrationzFDA）已经批准了4种治疗儿童和青少年T2DM的药物：二甲双服、胰岛素、利拉鲁肽和艾塞那肽，不推荐未经过FDA批准的其他药物用于儿童和青少年T2DM治疗。对于临床怀疑为T2DM的青少年超重或肥胖新发糖尿病患者，启动生活方式管理和糖尿病教育血糖或HbA1C控制不达标，药物治疗流程推荐见注：HbA1为轴化业打蛋F1,BGM为血液葡物精监测,

11、CCM为持续葡中解监清簿UMRA为腆商摘我样肽受体激动舄EKA为储尿,诩症酸中4hHHNK为高血输离淞性罪网症综合衽;Mm为每日多次注射图1儿童青少年2型糖尿病药物治疗流程21 .二甲双胭：对于偶然诊断或代谢稳定（HbAic8.5%和无症状）的儿童青少年T2DM患者,肾功能正常情况下,首选二甲双服。指南推荐15,初始剂量500mg/d连用7d接下的34周内每周增加500mg/d,最大剂量不超过2000mgd0注意事项：可有胃肠道不良反应，包括一过性的腹痛、腹泻、恶心等。在肝肾功能不全，如肝酶升高3倍以上，严重感染，重大手术，或放射检查使用碘化造影剂时禁用。长期使用二甲双服可能引起维生素B12缺

12、乏。2 .胰岛素：可快速改善代谢异常并能保护胰岛B细胞功能。有典型糖尿病症状多尿、多饮、夜尿和（或）体重减轻,血糖13.9mmo1/1,HbAIC8.5%,无酸中毒症状,则应首先使用长效胰岛素治疗,同时使用二甲双服。对于酶症廉尿病酮症酸中毒患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗。待酸中毒纠正后,应胰岛素联合二甲双服治疗。对于严重高血糖（血糖33.3mmo1/1）者，还需评估有无合并高血糖高渗性非酮症综合征。指南推荐，中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素（0.250.50kg）1次/d注射。如果二甲双弧和基础量胰岛素（最高至1.2Ukg）联用仍不能达标,需加用餐前胰岛素直至血糖正常。病情稳定后胰岛素每

13、次减量30%50%,逐渐过渡到单用二甲双服,过渡期往往需要26周。各种胰岛素作用特点见表1。表1各种胰岛素作用特点胰岛素种类适用年龄(岁)起效时间(h)作用高峰(h)作用时间(h)速效类似物门冬胰岛素20.15-0.351335赖脯胰岛素120.15-0.351335谷赖胰岛素62481222-24地特胰岛素26124720-24注意事项：胰岛素的不良反应主要是低血糖及体重增加。高胰岛素血症和高血糖各自独立地与全因死亡及心血管死亡相关联16,胰岛素治疗可能会增加高胰岛素血症的不良影响。3 .胰高糖素样肽受体激动剂(g1ucagon-1ikepeptide-1receptoragonist,G1

14、P-1RA):指南推荐2,如二甲双服联合或不联合胰岛素治疗血糖无法控制达标，对210岁、没有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病史及家族史的青少年T2DM患者应考虑使用G1P-1RAo主要不良反应为胃肠道症状(恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛、消化不良、厌食等)。(1)利拉鲁肽(1irag1utide):2019年先后在美国和欧洲获批可用于10岁以上的T2DM患者。研究显示，利拉鲁肽(1.8mg/d)+二甲双肌组26周平均HbAIC较基线水平降低0.64%、52周降低0.50%,而安慰剂十二甲双肌组26周HbAIC较基线增加0.42%,52周时增加0.80%o利拉鲁肽组降低FPG的效果优于安慰剂组，H

15、bAic达标(7.0%)的比例几乎2倍于安慰剂组17。利拉鲁肽(30mg)联合生活方式干预治疗56周时BMI标准差评分较基线的变化优于安慰剂组，估计差异-0.22(95%CI-0.37-0.08;AO.002)o利拉鲁肽组(113例)中有51例(43.3%)、安慰剂组(105例)中20例(18.7%)BMI降低5%;利拉鲁肽组33例(26.1%)、安慰剂组9例(8.1%)BMI降低10%.但胃肠道不良事件发生率较安慰剂组更高分别为64.8%和36.5%8。(2)艾塞那肽(Exenatide)周制剂：2023年获美国FDA批准用于儿童T2DM(1017岁)的治疗。在接受/未接受胰岛素/磺服类药物治疗的1018岁的T2DM青少年患者中，艾塞那肽2mg组(59例)24周时在降低HbAic方面优于安慰剂组(24例I最小二乘均值变化分别为-0.36%和0.49%),组间差异为-0.85%(95%CI-1.51-0.19;0=0.012);但受试者的上腹痛、腹胀、腹泻、消化不良