眼科医院病历书写规范试题.docx

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1、眼科医院病历书写规范试题一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。单选题A.6小时B.8小时（正确答案）C.12小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时（正确答案）D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时（正确答案）D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5.病史的主体部分，应记录疾病的发展

2、变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史（正确答案）C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员（正确答案）7纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。A.单划线一处B.双划线不超过两处（正确答案）C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写（正确答案）B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A

3、.8小时B.24小时（正确答案）C.48小时D.72小时1。.关于手术记录的书写不正确的是OA.应当在术后12小时内完成（正确答案）B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可（正确答案）12.病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内

4、容的，填写“一”B.职业不需填写具体的工作类别（正确答案）C.（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。D.出院情况的“其他”包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者13 .患者术后发生切口感染治愈出院的病历中，下列说法不正确的是（）A.首页院感诊断不需要填切口感染（正确答案）B.入院记录之修正诊断将原有疾病加上切口感染C病程记录中有诊断切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容D.院感报卡14 .下例哪些不是一票否决为不合格病历的项目（）A.无体格检查B.手术记录未在术后24小时内完成C.抢救记录未在抢救后6小时内完成D.无治疗效果及病

5、情转归内容（正确答案）15.关于医嘱单的描述不正确的是（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟C.一般情况下，医师可以下达口头医嘱（正确答案）D.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注取消”字样并签名二、多选题1、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是O*A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（正确答案）B.新入院患者应有连续3天的病程记录。（正确答案）C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录（正确答案）D.除紧急抢救生命为目的情况下其余情况必须书写术前讨论记录（正确答案

6、）E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。2、对住院病人告知范围包括：（）A.病危病重的告知（正确答案）B.各种手术、有创操作的告知（正确答案）C.麻醉方式、风险等内容的告知（正确答案）D.特殊治疗、特殊检查的告知（正确答案）E贵重药品、高值耗材的告知（正确答案）3、下列哪些内容应另立专页书写（）A.会诊记录（正确答案）B.麻醉记录（正确答案）C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录（正确答案）E.出院记录（正确答案）4、出院诊断填写顺序的基本原则OA.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后（正确答案）B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后（正确答案）C.本科

7、疾病在前，他科疾病在后（正确答案）D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后（正确答案）E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。5、医患沟通谈话主要内容包括有：（）A.诊疗方案、医疗费用及注意事项（正确答案）B.患者病情及病情变化、预后估计（正确答案）C.入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容（正确答案）D.医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响（正确答案）E.各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等（正确答案）三、判断题1 .首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。判断题对错（正确答案）2 .首次病程记录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。对（正确答案）错3 .诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立“。对错（正确答案）4、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。对错（正确答案）5、已完成录入打印、签字并复印给病人的病历可以修改。对错（正确答案）