多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度.docx

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1、多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制制度(一)建立MDRO管理多部门协作机制，医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、临床各科必须共同参与MDRO医院感染预防与控制工作。(二)开展多重耐药菌的监测、及早诊断，及时报告。(1)各临床科室医生应有主动搜索多重耐药菌的意识，及时送相应的病原学标本，根据病原微生物检验结果，及时发现、及早诊断MDRO感染和定植患者。(2)微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时电话通知所在科室，随后发出书面报告，在报告单上盖上，“多重耐药菌”的红章，并在24小时内上报医院感染管理科。(3)临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，当危急

2、值处理立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内网络上报医院感染管理科。(4)临床各科或检验科发现MDRO医院感染暴发或流行趋势时，应立即报告医院感染管理科。(5)微生物实验室必须加强对MDRO的监测，应每季度向医院感染管理科提供一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况(前五位耐药菌株检出情况和感染趋势)。(6)医院感染管理科每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，及耐药对策分析报告(三)采取有效措施，预防和控制多重耐药菌感染1.严格执行消毒隔离及手卫生措施(1)对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或

3、定植患者，应在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。张贴或悬挂蓝色“接触隔离”标识。设置隔离病房时，门上张贴“接触隔离”标识，防止无关人员进入；进行床旁隔离时，床头悬挂“接触隔离”标识，并分别在病人腕带上标示“紫色小圆点”(2)首选单间隔离(如VRE),也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床旁隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。（3）隔离期间限制病人活动范围。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，应当提前电话通知接诊科室并做好记录，并由工作人员陪同前往。（4）诊疗用品专用，医护人员相对固定。原则上先诊疗护理其他

4、病人，MDRO感染病人安排在最后（特殊或抢救病人除外）。（5）遵守无菌技术操作规程：特别是在实施各种侵入性操作时,应避免污染，减少感染的危险因素。（6）严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外,有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜或一次性的防护面罩。（7）标本运送：用防渗漏密闭容器运送。（8）严格执行手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后，应立即进行手卫生。2.加强诊疗环境卫生及医疗废物管理（1）物

5、品专用，用后进行清洁和消毒，不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洁及消毒处理。（2）患者接触的物体表面、医疗设备设施表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），由清洁工每班用1000mg1含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。（3）抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理。（4）出现或疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒。（5）加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，医疗废物置双层黄色垃圾袋，标识清楚，封口密闭规范运送至医院医疗废物暂存地，由中明医

6、疗废物处置公司进行处置。MDRO患者的生活垃圾按医疗废物处理（6）临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离，解除隔离或病人出院均应做好终未消毒处理。（7）凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。（8）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。3.加强抗菌药物合理使用管理（1）各级医师应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。必要时应请临床药师、感染科医师会诊指导合理用药。（2）严格执行围术

7、期抗菌药物预防性使用的相关规定，严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头抱菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（3）定期提供抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生（四）医院感染管理科定期对临床科室MDRO感染预防与控制的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。（五）定期召开MDRO管理联席会议，互相反馈信息，通报并协调解决存在的问题。（六）临床医护人员与微生物实验人员每年至少参加MDRO感染预防与控制知识培训1次。（七）当有暴发流行发生时按医院感染暴发预案处理。（八）对MDRO预防与控制执行不力的科室将依据本院医院感染管理工作质量考核标准进行考核处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。