XX街道办事处卫生院家庭医生团队组建方案.docx

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1、XX街道办事处卫生院家庭医生团队组建方案为贯彻落实家庭医生签约工作，完善居民签约健康档案管理，提供优质的家庭医生签约服务和中医药预防健康服务,并深化医药卫生体制改革，顺应居民健康新需求，充分发挥团队家庭医生签约综合服务体质，规范团队家庭医生签约、履约、续约服务模式，根据关于印发(XX县家庭医生签约服务实施方案(试行)的通知X卫公卫字(2017)X号文件要求，结合我街道实际工作，制定本实施方案。一、团队组建方式采取由家庭医生、护士、公共卫生医师(含乡医助理医生)组成具体包括：(1)一级医院医师、中医、助理医师和机构内其他卫技人员。(2)具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师。(3)非卫生技术人员

2、(计生卫生专干、居委会人员、志愿者等)。二、团队数量及确立根据辖区居民和重点人群数量，结合本辖区的实际情况,确定15个家庭医生服务团队。原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右。三、团队成员遴选标准和职责分工（一）标准团队长：由卫生院全科医生、年资较高的护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构科室负责人担任。家庭医生：卫生院的全科医师、中医类别全科医师，具备能力的卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。符合条件的医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。护士：经执业注册取得护士执

3、业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。公共卫生医师：从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含乡医助理医生）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。其他技术人员：卫生技术人员应具备相关专业资质；非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。（二）职责分工团队长：负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程。与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，参与团队人员的绩效考核。对团队开展工作中存在的问题研究整改，全面掌握本团队签约居民的健康情况，提高服务质量，做好

4、团队外部和内部的组织沟通和协调工作。家庭医生：在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况，每年为签约居民或家庭进行健康评价和每年周期续约服务，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务；运用中西医适宜技术，对一般常见病、多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制；规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记等；对诊断不明的病人及时向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，必要时请上级医院的专科医生会诊，为有需求的签约服务对象优先提供转诊服务，做好双向转诊工作和跟踪管理；为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、康复指导、家庭

5、病床等服务。做好签约慢性病患者的访视工作，推广家庭医生签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作。为诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。同时认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗事故。对发现的传染病患者及时隔离并协助转诊。协助做好严重精神障碍患者的用药指导、家庭监护指导、家庭康复治疗等。护士:协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理。通过健康教育、义诊、小组活动等方式，推广家庭医生签约服务，将签约居民健康数据的档案进行录入；协助家庭医生、专科医生进行辖区老年护理、辖区康复、辖区精神卫生、辖区慢性病预防与管理、辖区营

6、养运动指导等工作。公共卫生医师：了解团队内签约居民的健康状况，为签约对象提供疾病预防知识，参与健康促进服务；与家庭医生合作组织实施慢性病监测等预防控制工作，开展辖区内精神卫生服务；团队内涉及签约服务对象的传染病、突发公共卫生事件的预防控制、初步处理、家庭访视等公共卫生工作;对06岁儿童及老年人提供中医健康管理服务。计生专干（辅助）：协助开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划生育指导与管理工作，为育龄妇女免费发放避孕药具；参与咨询义诊、健康教育讲座等各项健康促进活动。（三）团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团

7、队是由全科医师（中医）或乡村医生、护土、公卫人员组成的全科核心团队。二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。四、签约原则（一）签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。（二）一个居民同期只能签约一个团队，鼓励就近签约,也可跨区域签约。（三）共同生活的家庭成员多人同时签约时，尽量选择同一家庭医生一级团队；家庭成员中如有特殊人群，可以签约以一级团队为核心组成的二级、三级团队。（四）签约服务周期原则为一年，期满后居民可自愿续约、解

8、约或更换团队。五、签约服务包的设计原则签约服务包根据服务内容不同可分为基本卫生服务包（基础包）、个性化菜单式服务项目分个性化检查服务项目包、外科服务包、个性化服务中医适宜技术包、孕产妇。（一）基础服务包：是以基本公共卫生服务和中医预防保健为主要内容。（二）个性化服务项目包：针对家庭医生签约服务对象的身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗服务项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的个性化服务包。（三）个性化服务项目：根据基层实际情况管理体系，充分考虑群众健康管理服务需求和承担能

9、力，进一步将个性化融入菜单化服务、不同人群签约服务推出自愿前提下选择菜单项目。六、签约服务内容为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生、中医药预防及健康管理服务。（一）基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）1开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。2 .二级以上医院优先转诊、会诊。3 .为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。4 .在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。5 .享受“互联网+”和健康信息化相关服务。（二）公共卫生服务1建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。6 .根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。7 .其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。（三）健康管理服务1 .为签约居民进行身体健康状况评估。2 .根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。3 结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。（四）个性化服务项目依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。