XX市医疗保障局关于建立“医保专员”工作制度.docx

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1、XX市医疗保障局关于建立医保专员”工作制度为深化医疗保障制度改革，夯实基层医疗保障基础，加强医保干部队伍建设，打通医保管理服务”最后一公里”，在上虞试点基础上，经研究，决定从今年7月份起在全市医保系统推行“医保专员”工作制度。现将有关事项通知如下：一、指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循医疗保障发展规律，创新运用新时代“枫桥经验”，高质量开展“医保专员”工作，及时解决基层群众“急难愁盼”，增强基层医保精细化管理服务，培养变革型医保人才队伍,推进基层医疗保障治理体系和治理能力现代化，积极助力乡村振兴战略，为建设网络大城市、打造共同富裕地贡献医保力量。二、主要目标通过推行“医

2、保专员”工作，推动“业务型”干部向“复合型”干部转变，“以条为主”向“条抓块统、条块结合”转变，“驻点办公”向“主动出击”转变，当好医保前哨，架起连心桥，履行好“医保管家”，实现以下目标：（一）提高医保事业的影响力。通过“医保专员”进基层宣传医保政策、解答医保难题、开展业务指导，有效提高群众的医保知晓率、体验感，推动定点医药机构行业自律，形成一流的正向正行的社会影响力。（二）提高医保工作的竞争力。通过业务培训、下沉接访、基层疑难问题处理等，倒逼干部提高专业能力和综合素养，塑造变革能力，打造变革型团队，推动医保工作夯基础、固基层、强基干，形成一流的专业专注的系统竞争力。（三）提高医保团队的凝聚力

3、。“医保专员”工作实行领导带头、党员先行、骨干靠前，深入基层联系群众、联系镇村、联系经办点和定点医药机构，推动“区-镇-村”三级医保工作人员的深度融合，打造讲政治、肯担当、懂业务、能服务的医保干部队伍，形成一流的共建共荣的团队凝聚力。三、工作职责“医保专员”从各地医保部门在编干部中选派，定期下沉基层联系指导辖区内医保工作，通过亮身份、亮职责、亮承诺，切实履行好以下责任：（一）当好医保政策“宣传员”。为辖区内参保群众、医保相关工作人员和定点医药机构宣传普及医保政策、法规及知识，引导各方积极参保、高效经力、规范使用医保基金，营造医保工作良好社会氛围。（二）当好医保业务“服务员”。联系指导辖区内医保

4、经办工作，帮助基层解决政策执行、参保征收、待遇支付等业务开展中存在的问题，推动国家级、省级、市级医保服务示范点打造，让“15分钟医保服务圈”圈出惠民高效便捷的美好生活。（三）当好医保建议“联络员”。听取收集辖区内参保群众、医保相关工作人员和定点医药机构对医保政策、业务经办、就医购药、数字化改革等方面的意见建议，解答医保咨询，受理医保投诉，并及时提出对策，为医保事业发展提供决策依据和努力方向。（四）当好医保协议“监督员”。监督指导辖区内定点医药机构做好医保协议执行、医疗服务价格落地、药品耗材招采、医保基金规范使用等工作强化医保基金使用监督管理,推动医保定点医药机构行业自律，守好群众“看病钱”“救

5、命钱”。四、健全机制（一）全员参与，分片包干。根据属地管理原则，每个乡镇（街道）配备1名“医保专员”，“医保专员”实行分片包干，负责辖区内医保业务指导、医保政策宣传和定点医药机构监督管理，为各经办点提供业务支撑。（二）驻点办公，即收即办。“医保专员”实行定期驻点办公制度，原则上每两周驻点办公不少于1个工作日。对收集到的问题实行即收即办，无法现场解决的须及时填写问题转办单，提交专职协调小组办理，并及时回复。（三）定期交流，及时会商。各专职协调小组定期与“医保专员”会商解决转办事项、高频事项和疑难问题，领导小组每月至少听取一次“医保专员”工作开展情况，并主动创新服务方式，总结工作经验，提高医保服务

6、质量与效率。（四）加强考核，强化督查。要求各地建立“医保专员”工作季度通报、年度评价机制，考核评价由日常工作评价、年度重点任务评价、属地评价和群众满意度评价相结合，评价结果作为干部培养提升的重要依据，并与干部年度评优评先、考核奖惩相挂钩。市局将同步对各地推进情况进行督查晾晒。五、工作要求（一）统一思想，提高站位。各地医保部门、“医保专员”、经办点和定点医药机构要切实将思想和行动统一到习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神上来，统一到全省“XX”基层治理体系建设上来，统一到“三驻三服务”工作要求上来。各地医保部门要积极争取当地党委政府支持,主动对接乡镇（街道）为“医保专员”提供必要的工作保障

7、。鼓励各地医保部门丰富派驻内容，研究创新举措，探索数字化改革场景，提高工作的针对性。“医保专员”要自觉融入辖区经济社会发展大局，积极履职尽责，发挥好“专业力量”的优势作用，推动“党建+业务+考核评价”深度融合。各经办点、各定点医药机构要积极配合“医保专员”开展各项工作，自觉接受“医保专员”的指导、协调和监督。（二）健全机制，强化保障。成立由各地医保部门主要领导任组长的工作领导小组，负责统筹协调和督查指导辖区内“医保专员”工作。组建政策组、待遇组、征收组、技术组等专职协调小组，负责转办单办理，以及运用数字化手段提供信息和技术等保障。建立健全”月会商、季通报、年考核”等常态化工作推进机制，形成分工

8、明确、责任到人、上下联动的组织体系和运行机制。（三）落实落细，真抓实干。要选足派好驻点干部，定期走访辖区分管领导，了解督促“医保专员”工作开展，确保人员沉得下去、工作落到实处。各“医保专员”要立足自身职责，全面摸清辖区内参保情况、经办情况、单位情况、定点医药机构基金支出情况、专项工作推进情况等，千方百计提高自身素能、增强服务本领，切实解决好群众关切，全力当好“四个员”。（四）倒排时间，确保实效。各地力争在7月10日前以当地政府名义完成“医保专员”工作部署，7月底前完成“医保专员”首次驻点走访并向市局报送派驻名单，8月底前市局将赴各地督查推进情况。同时，要加大宣传力度，加强闭环管理，及时解决碰到

9、的困难和问题，确保工作落到实处、取得实效。（单位）2023年医保专员驻点联系表序号驻点单位专员姓名联系经办点联系重点医疗机构年度评价得分123456789备注：各地医保部门请于7月31日前完成“医保专员”首次驻点走访，并派驻名单报送市局办公室李宗迎（联系电话：XX,年底时提交评价的情况。年度医保专员综合考核评价办法为进一步做实“医保专员工作制度，强化对“医保专员”管理，调动“医保专员”的工作积极性，增强工作效能，特制定本考核评价办法。一、考核评价对象全体“医保专员”。二、考核评价内容考核评价共IOO分，由日常工作评价30分、年度重点任务评价30分、属地评价20分、群众满意度评价20分组成。三、

10、考核评价细则评价方面具体内容日常工作评价（30分）驻点办公（10分）每两周驻点办公不少于1个工作日，每季度驻点办公不少于6个工作日。医保业务指导（10分）每月指导联系定点医药机构工作不少于1次，每季度不少于3次。医保问题解答（10分）每季度收集并解决医保问题不少于3个。年度重点任务评价（30分）由各地医保部门结合实际制定。1 .2 .3 .*分属地评价（20分）由联系乡镇（街道）主要领导、分管领导、村（社区）主要负责人进行综合评价。群众满意度评价（20分）由辖区内群众进行评价。四、考核评价结果应用考核评价办法自2023年8月起实施，评价结果作为干部培养提升的重要依据，并与干部年度评先评优、考核奖惩相挂钩。