2024肝细胞肝癌的新辅助治疗.docx
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1、2024肝细胞肝癌的新辅助治疗摘要肝细胞肝癌是全球高发病率、高死亡率的恶性W瘤。手术切除是其主要的根治性方法。然而术后高复发率,导致了较差的预后。新辅助治疗是指对于可切除的肝癌,在手术前进行抗肿瘤治疗,以达到降低肿瘤负荷、减少术后复发的作用。虽然越来越多的研究表明新辅助治疗能为肝癌患者带来生存益处。但是新辅助治疗的指征、适用人群、治疗方式、治疗周期、安全性等还存在争议。在此,本文就以上问题,以及新辅助治疗在肝细胞肝癌中的临床应用和研究进展作一综述。原发性肝癌是我国第4位常见恶性W瘤及第2位肿瘤致死病因,其中肝细胞肝癌(HePatOCe11UIarcarcinomafHCC)占75%85%1早期
2、HCC临床症状不明显,大部分患者就诊时已处于中晚期2。手术切除是HCC患者主要的根治性方法,一项10966例的研究表明,早期HCC即中国肝癌分期(China1iverCancerStaging,CN1C)1a、Ibxa期的术后五年生存率为40%70%,中晚期HCC(CN1CbxIa)五年生存率只有20%40%。然而5年复发率却高达80%3.因此如何降低HeC患者术后复发率,提高根治性切除率,对于提高患者预后至关重要。新辅助治疗可以延缓肿瘤进展,减少肿瘤负荷,降低术后复发率,延长患者生存期4。目前尚没有明确的新辅助治疗指南指导临床工作,其适用范围、治疗方法、治疗周期等尚未统一。本文将探讨HCC新
3、辅助治疗的指征、适用人群、治疗方法等问题,总结新辅助治疗HCC的临床应用和研究进展,以期为临床提供参考。1新辅助治疗新辅助治疗是指对可切除的肿瘤(RO切除、剩余肝脏体积足够),手术治疗前进行的局部或全身治疗。具有降低肿瘤复发率、延长患者生存期的作用。HCC术后高复发率导致了患者较差的生存期。因此新辅助治疗可能成为改善这一问题的办法。然而由于其原理和作用机制尚未完全阐明,缺乏大样本的随机对照研究和高级别的证据支持,新辅助治疗还没有在全球范围内用于肝癌的治疗。对于接受新辅助治疗患者的选择、治疗方法、治疗时长等没有统一的标准5,一般来说,新辅助治疗通常用于可切除的CN1Cb、Ia期的HCC患者,但C
4、N1CIax1b.Ha期伴有高复发风险6(较大的肿瘤负荷、肉眼可见的癌栓、微血管侵犯、多发性肿瘤、卫星结节和淋巴结转移等)的HCC患者,经过充分评估后也能接受新辅助治疗。对于新辅助治疗患者的选择和治疗时间至关重要,有研究建议新辅助治疗持续时间不超过4个月7。在接受新辅助治疗过程中,患者可能因为肿瘤进展、严重不良反应等因素失去手术机会。因此,对于接受新辅助治疗患者的术前管理至关重要,合适的方法、治疗周期的把控、不良反应的处理是新辅助治疗以及手术能否成功的关键。2新辅助治疗的临床应用2.1 经导管动脉化疗栓塞术经导管动脉化疗栓塞术(TranSCatherarteria1chemoembo1izat
5、ion,TACE)作为中晚期HCC患者的一线治疗方法8,通过向肿瘤供血动脉注入栓塞剂和化疗药物,使肿瘤局部栓塞缺血,来达到杀伤肿瘤的效果。虽然TACE能延长不可切除HCC患者的生存期,但对于可切除HeC患者的新辅助治疗能否获益还存在争议,一项1457例HCC患者的回顾性研究显示,术前TACE可提高患者的无病生存率,并且在适当时间内增加TACE的次数有利于患者的预后9。一项多中心的研究证实新辅助TACE可以提高巨大HCC患者的中位生存期(32.8个月比22.3个月,P=0.035)z并且有更低的死亡率和术后复发率,术前TACE是影响生存期和无复发生存期的独立危险因素10o然而,有些研究得出了相反
6、的结论,一项包含5项随机对照研究的Meta分析结果显示术前TACE并不能提高可切除HCC患者的生存期和无病生存期,并且随着肿瘤直径的增大,特别是超过5cm,可能会给手术增加难度,影响围手术期的安全11。一些研究也得到了类似的结论:与单纯手术组相比,新辅助TACE并不能改善患者的生存结果,且会增加手术的难度和风险12,13,14。在治疗合并门脉癌栓的HeC患者时,在考虑新辅助TACE治疗时要尤为小心,可能因为癌栓和栓塞的作用,导致门静脉和肝动脉血流大量减少,严重影响肝功能,使病情恶化,失去手术机会15。有的学者认为TACE主要影响分化良好的HCC,而没有完全杀死分化差的细胞。进入血行和淋巴途径的
7、癌细胞,也是影响TACE疗效的原因之一口3o此外,TACE可以影响肝功能,增加肝衰竭的风险,这在肝硬化患者中尤为明显。TACE所致的缺血、缺氧可能会诱导新生血管的形成,影响预后。按以往的治疗经验来看,肿瘤血供丰富,有肿瘤包膜,肝功能良好的患者可适当选择TACE新辅助治疗,TACE次数不超过两次。但TACE治疗后常伴有明显的肝区疼痛,以及栓塞后综合征,常影响患者治疗积极性,甚至耽误手术时机。基于以上原因不推荐TACE作为首选的HCC新辅助治疗方法。目前对新辅助TACE的疗效仍有争议,合适的患者、药物选择、栓塞的范围、肿瘤对TACE的反应可能是影响疗效的因素,TACE与其他抗HCC方案联用,如抗血
8、管生成药物、放疗等可能会成为TACE打开新辅助治疗大门的钥匙。2.2 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗(HePatiCarteryinfusionchemotherapy,HAIC)通过供血动脉将化疗药物直接注入肿瘤,提供了更高的肿瘤内化疗药物浓度并避免了首过效应16,理论上产生了更高的治疗效果和更少的肝细胞损伤。目前在临床上应用最广泛的是亚叶酸钙、氟尿嚓D定和奥沙利粕(F1uorouraci1and1eucovorinandOxa1ip1atin,FO1FOX)方案的HAICo同为介入治疗,在治疗不可切除的Hcc上,Fo1fox-HAIC比tace更有优势,HAIC组的疾病控制率和客观缓解率显著
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