2024癌症血栓形成流行病学.docx

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1、2024癌症血栓形成流行病学癌症显著增加血栓形成的风险，包括静脉血栓栓塞（VTE）,其定义为深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PEX总体而言，大约五分之一的VTE事件发生在癌症患者中1。在临床实践中，癌症患者的VTE诊断遇到延迟，因为VTE引起的症状没有得到一致识别2。此外，癌症相关VTE的存在带来了挑战，因为与没有癌症的VTE患者相比，它与VTE复发和出血的风险增加相关。癌症患者的VTE增加了疾病负担，并导致死亡和长期患病。近几十年来，癌症和VTE管理都取得了重大进展。癌症患者的生活质量和生存率由于新的治疗方法而得到改善5-8。与此同时，人们对癌症相关VTE的认识有所提高,对其流行病学和危险

2、因素的了解也有所增加。此外，直接口服抗凝剂（DOAC）的出现为治疗癌症相关VTE提供了新的可能性。DOAC与低分子量肝素（1MWH）在几项头对头试验中进行了比较9-12,从而更新了大多数国际指南13-17。尽管癌症和VTE管理取得了这些进展，但临床实践中出现急性VTE的癌症患者的临床特征、管理和VTE相关结果的趋势尚不明确。尽管来自多中心跨国注册的数据表明VTE患者的短期结果有所改善18-19,癌症护理和VTE护理存在潜在的时间变化，但在癌症相关VTE患者中，这些趋势仍未得到探索。RIETE注册中心是一个正在进行的多中心注册中心,包括连续的客观确认的急性VTE患者20。来自该注册中心的数据先前

3、已用于评估VTE后的结果，如复发性VTE的频率、大出血或死亡率，以及与这些结果相关的风险因素。近期发表一项研究比较了癌症急性VTE患者在过去20年中30天的症状性VTE复发率、主要出血事件和死亡率，并探讨其临床特征和治疗的任何变化。该研究使用多变量生存回归，检查了VTE发生后30天内症状性VTE复发、大出血和死亡的风险调整率的时间趋势。在17271例癌症相关血栓形成患者中肺栓塞从2001年2005年的44%增力至I2016年2023年的55%肺癌（从12.7%增力口至I18.1%）或胰腺癌（从3.8%增加到5.6%;）和免疫疗法（从0增加到7.4%）的患者逐渐增加。相反，前列腺癌症患者（从11

4、.7%下降到6.6%）或来源不明的癌症患者（从3.5%下降到07%）o在30天的随访中，观察到症状性VTE复发（从3.1%下降到1.1%大出血（从3.1%降低到2.2%）和死亡（从11.9%到8.4%）o多变量分析显示，随着时间的推移，VTE复发的风险降低（调整后的亚分布危险比asHR=0.94/年）、大出血（asHR=0.98）和死亡（aHR=0.97）o该研究结果提示，20年间血栓、出血和死亡事件有所下降21。研究分析了大量连续的癌症活动期和症状性VTE患者,发现了几个随时间推移的显著变化，表明癌症相关血栓形成患者的管理取得了进展。研究观察到，最初出现PE或上肢DVT的患者逐渐增加，而出现

5、下肢DVT的病例减少。此外，接受放射治疗或免疫治疗的患者增加，而接受激素治疗的患者减少（雌激素使用除外关于VTE的治疗，DOAC使用的逐渐增加与VKA使用的减少相匹配。然而，最具临床相关性的发现与VTE复发、重大出血事件、全因死亡以及在治疗的前30天内因出血或PE导致的死亡的患者的逐渐减少有关。即使经过彻底的多变量调整，这些发现仍然是稳健的。在最初表现为PE或孤立性DVT的患者中，这种30天结果的逐渐改善保持一致。PE和上肢DVT增加背后的可能原因尚不清楚。几个假设可以解释这些结果。一种可能性是，在研究期间，中心导管的使用可能会增加，这可能会增加上肢血栓形成的风险21。关于肺栓塞数量的增加，技

6、术进步，如多探测器计算机断层扫描（MDCT）的广泛使用，也可能发挥作用。先前的研究表明，这种技术进步可能是诊断出的肺栓塞增加的部分原因22-23。从2001年到2005年,30天内发生VTE复发或大出血的患者比例相似，均为3.1%0然而，VTE复发的逐渐减少（每年0.94）比大出血的减少（每年0.98）更为明显。致命性PE的下降（每年0.89）也高于致命性出血的下降（每年0.91）o因此，在2016年至2023年期间，前30天内发生VTE复发的患者比例是大出血患者的一半（分别为1.1%和2.2%）o同样，虽然2001年至2005年是致命性出血的2倍多（分别为2.5%和1.1%）,2016年至2

7、023年期间这两个比率相似（0.6%和0.4%）o换言之，如果20年前癌症VTE患者的主要挑战是预防致命的PE和VTE复发，那么当前的主要挑战应该是在不影响治疗效果的情况下避免大出血（和致命的X有前景的抗因子XI药物24有望在保持类似疗效的同时提供更好的安全性益处。正在进行的癌症相关VTE领域的研究可能会评估这些化合物。另一个关键因素是确定出血事件的高危患者亚组，包括潜在的出血部位，并对其进行密切监测24。随着时间的推移，复发性VTE事件、出血事件和死亡率的减少可能有几种潜在的解释。在20年的研究期间,最初出现PE、转移或使用皮质类固醇或抗血小板治疗的患者逐渐增加。肾功能不全的患者也逐渐减少。

8、然而，在最初表现为PE的患者和孤立性DVT的患者中，始终观察到不良结果的逐渐减少。全因死亡率的降低（可能还有VTE复发和出血的部分减少）也可能归因于有效的癌症治疗，包括近年来放射治疗和免疫疗法的使用增加26。止匕外，越来越多地使用各种治疗和干预措施，包括DOAC、肺栓塞切除术和机械溶栓，与死亡率、非致命性VTE复发率和非致命性大出血率的统计学显著降低有关。尽管这项研究并不意味着因果关系,但VTE特异性和治疗相关并发症的减少可能反映出试验和荟萃分析中显示的治疗方法的广泛使用，以降低VTE复发和出血并发症的风险。1MWH已被证明在预防复发性VTE方面比VKA更有效27,DoAC已被证明更效率高于达

9、肝素12。Ording等28发现，8167名丹麦癌症相关VTE患者的30天死亡率逐渐下降（从20062008年的15.1%下降到20152017年的12.7%然而，该研究无法估计VTE复发率或出血率，或致命PE和致命出血的事件率。该研究是规模较大、较全面的研究,专门报道了癌症相关VTE的表现和结果趋势。该研究表明，从2001年到2023年，癌症VTE患者30天VTE复发率、主要出血事件和死亡率逐渐下降。VTE复发的减少比主要出血事件的减少更为明显。这一观察结果可能具有治疗效果，因为在过去5年中，主要出血事件的发生率是VTE复发率的2倍。有必要进行进一步的前瞻性研究，以从外部验证这些发现，并确定未来的最佳治疗方法。