2023盆腔脓肿诊治中国专家共识（完整版）.docx

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1、2023盆腔脓肿诊治中国专家共识（完整版）盆腔脓肿（pe1vicabscesses）是临床较常见的急危重症之一，指病原体大量增殖，与机体相互反应，导致大量中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的细胞及组织变性和坏死，形成脓性渗出物，积存于输卵管、卵巢、直肠子宫陷凹或盆腔粘连组织间隙中形成脓肿。由妇科收治的盆腔脓肿主要包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）以及急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，常继发于盆腔炎性疾病（pe1vicinf1ammatorydisease,PID卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、宫腔操作或盆腹腔手术后；此外，还可由邻近器官

2、炎症病变（如阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病、结直肠癌并癌性穿孔等）所致。本共识仅限于输卵管积脓、卵巢脓肿、TOA等妇科相关盆腔脓肿的管理。盆腔脓肿的发病率和病死率均较高，在急性PID住院患者中TOA的发生率为15%35%11进展为脓毒症者病死率高达5%-10%20盆腔脓肿病因复杂，临床表现缺乏特异性，容易误诊并延误治疗，可导致脓肿破裂、盆腔腹膜炎、肠梗阻、感染性休克等严重并发症，如诊治不及时会危及患者生命；远期可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛及脓肿反复发作等后遗症，严重影响女性生育力及生活质量，应引起临床重视。目前，临床对盆腔脓肿的危害重视不足，识别和综合管理重症感染的能力有待提高。此外，近年来盆

3、腔脓肿的诊治理念与手段也有较大的进展与变化。为此，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组参考国内外盆腔脓肿最新进展以及相关交叉学科指南，结合临床经验，以循证医学证据为基础，对盆腔脓肿的流行病学特征、临床表现、诊断与鉴别诊断、综合治疗、随访、性伴管理、预防及特殊盆腔脓肿的管理等临床热点问题进行讨论，并根据证据等级提出诊治推荐意见，旨在规范盆腔脓肿的全程管理,提高妇产科医生对盆腔脓肿的诊治水平,改善患者预后。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义1类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2A类基于高级别证据,专家意见基本一致;或基于低级别临床研究证据,专

4、家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧1盆腔脓肿的流行病学特征及高危因素既往国外资料显示，PID的高发年龄为1525岁3,在我国30岁左右为发病高峰4o国外目前统计数据显示，PID高发年龄为2544岁51盆腔脓肿与PID类似，好发于2040岁性生活活跃的育龄期女性6o我国多中心临床研究显示，盆腔脓肿患者的平均年龄为42.5岁，超过60%的患者年龄大于40岁7o这提示各国PID及盆腔脓肿的好发人群可能有所不同。盆腔脓肿的高危因素包括如下几个方面。1.1 与PID相似的因素如多性伴、下生殖道感染、性卫生不良等。TOA通常被认为是P

5、ID进展的终末阶段。16%30%的盆腔脓肿患者有PID病史8-9,因其既往PID引发输卵管黏膜上皮损伤并破坏局部防御机制，容易发生反复感染，进而导致脓肿形成。1.2 手术操作由妇科收治的盆腔脓肿多见于宫腔操作和盆腹腔手术后,可能与宿主防御能力不足、抗菌药物预防/使用不当、细菌数量增加及毒力增强有关。长期放置宫内节育器也可能成为盆腔脓肿的高危因素之一。13围术期因素（1）术前：肥胖、糖尿病控制不佳、贫血、使用糖皮质激素、营养不良、高龄、合并子宫内膜异位症及PID后遗症等。（2）术中：手术时间长（140min）、手术范围广（盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术等广泛性手术术中出血多（500m1输血等。（3

6、）术后：发热、血肿、贫血、术后48h内血糖水平11.1mmo11等。1.4 子宫内膜异位症近年来，子宫内膜异位症者，尤其是合并经阴道穿刺取卵术后发生盆腔脓肿的病例有增加趋势10-1101.5 邻近器官感染邻近器官的炎症病变，如阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病、肠道菌群易位等亦可导致盆腔脓肿的形成12o盆腔脓肿病原体有外源性和内源性两种来源。外源性病原体主要为性传播病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等；内源性病原体包括需氧菌、厌氧菌及兼性厌氧菌。外源性及内源性两类病原体可分别单独存在，也可同时存在协同致病，30%40%的盆腔脓肿为多种病原体混合感染2,130盆腔脓肿病原体的分布情况因研究人群

7、、取样部位、送检材料、微生物分离检测方法不同而异，常见病原体包括大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等需氧菌，以及拟杆菌、消化链球菌等厌氧菌。此外，还有放线菌14-151沙门菌16-17、流感嗜血杆菌181真菌19导致盆腔脓肿的个案报道。结核分枝杆菌也会在少数患者中引起TOA,尤其是免疫功能低下者和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者200据报道，70%80%的盆腔脓肿可以培养出厌氧菌，但很多研究中发现盆腔脓肿细菌培养的阳性率较低（约为20%40%）7-8z一方面的原因是术前使用抗菌药物，在控制感染的同时也造成了培养阳性率降低；另一方面，有些微生物需求的培养条件高，一般培养方法难以检出；此外，还可

8、能与取材方法有关，临床上一般是手术时或囊肿穿刺时取脓汁进行培养,结果多数无细菌生长，因为脓汁内主要成分为变性坏死的白细胞和坏死组织碎片，而较少有细菌存活。推荐意见：盆腔脓肿的高危因素包括多性伴、下生殖道感染、性卫生不良、手术操作、子宫内膜异位症、邻近器官的感染以及围术期因素。致病微生物多为需氧菌和厌氧菌混合感染，常见病原体包括大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、拟杆菌及消化链球菌等（推荐级别：2A类I2临床表现盆腔脓肿的临床表现个体差异较大，常见症状包括急性或慢性下腹痛、发热、寒战、阴道异常分泌物增多；若累及消化道，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重等症状；若累及泌尿道，可出现泌尿系统症状如尿频、

9、尿急、尿痛、尿潴留等；若合并脓肿破裂，可能出现脓毒症、脓毒性休克，会有低体温、气促甚至意识障碍等表现。患者多呈急性病容，心率加快，下腹部有压痛，若合并脓肿破裂，可能有强迫体位、明显的腹膜刺激征、拒按、肠鸣音消失；合并脓毒症者可有血压异常等血流动力学改变，出现肝肾功能改变、电解质紊乱等表现。妇科查体可见分泌物呈脓性，有臭味，子宫颈举痛，并可见子宫颈充血、水肿，或有脓性分泌物；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块且压痛明显。若脓肿周围被肠管等组织包裹，或患者存在腹膜刺激征而表现为腹肌紧张等，可能导致触及的包块轮廓不清，触诊包块大小与影像学所见不符。若有盆腔脓肿形成且位置较低，可

10、扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。一项对81例盆腔脓肿病例的回顾性分析显示21,患者症状以腹痛（79%）,发热（50.6%）,恶心、呕吐等消化系统症状（28.4%）为主，极少数无明显症状（3.7%）;体征表现为附件区包块（56.8%子宫颈举痛（23.5%宫体压痛（24.7%阴道脓性分泌物（14.8%推荐意见：盆腔脓肿患者可出现发热、腹痛、分泌物增多、子宫附件区压痛、包块等PID的症状和体征，严重者还有可能出现消化系统等其他系统受累表现，甚至出现脓毒症。因此，怀疑PID的患者出现多系统症状及脓毒症表现时要考虑有盆腔脓肿的可能（推荐级别：2A类13诊断与鉴别诊断盆腔脓肿多发生在PID的终末阶段,

11、其诊断应在满足PID诊断标准的同时，结合病史、临床表现，影像学检查、实验室检查或术中探查以明确诊断。3.1 影像学检查影像学检查包括超声、CT和MR1经阴道超声是评价盆腔肿块的首选检查方法，优点在于简便快捷、无辐射、更经济，但依赖于检查者的经验水平，且易受肠管积气等影响。当超声难以明确盆腔包块性质时，可选择CT和（或）MRI用于鉴别诊断22oCT优势在于可观察盆腔脓肿与消化道关系，同时评估腹腔内其他部位感染的可能性，对于放置宫内节育器的患者也适用；MRI在软组织分辨力方面具有一定优势,可用于识别卵巢并显示TOA内卵巢实质破坏的程度以及与子宫的关系，有助于与其他盆腔包块的鉴别诊断。3.1.1 盆

12、腔脓肿的超声检查表现输卵管积脓时，因输卵管迂曲、堵塞，导致感染脓液积聚于输卵管内，超声下典型表现为输卵管壁增厚，呈长形、腊肠状或管道状弯曲的囊性肿块，囊内可见不均质低回声或云雾状回声。TOA的典型超声表现为:超声下输卵管及卵巢形成混合性包块,难以区分,边缘隐约可见正常卵巢组织，但结构较模糊；因增厚的输卵管内壁折叠，可表现为齿轮征。3.1.2 盆腔脓肿的CT表现平扫CT表现为多房或单房的厚壁囊性、囊实性肿块，内壁多较规则或光整；增强CT动脉期及静脉期可见脓肿壁、脓肿内部的分隔及实性成分明显强化，延迟期强化持续存在，囊性部分各期均无强化；肿块大多显示边界不清，周围脂肪模糊、密度增高，炎症向周围扩散

13、可导致邻近器官及组织炎性反应：如输卵管系膜和宫t氐韧带的增厚、粘连,邻近肠壁、大网膜及肠系膜增厚,直肠周围脂肪密度增高，直肠子宫陷凹等处可见少量积液，输尿管受累可见输尿管积水/肾积水。3.1.3 盆腔脓肿的MR1表现子宫旁向侧方延伸且扭曲的复杂形态，可呈腊肠状、S型、串珠状及多房或单房的厚壁囊性、囊实性包块，内部可见完全或不完全分隔；脓液常为长T1、长T2信号，但因脓液性质不同可导致MRI信号不均匀，有时可见液-液分层；磁共振弥散加权成像(DWI)通常可见脓腔弥散受限,而脓肿壁、分隔及实性成分弥散不受限；增强扫描时典型脓肿壁、分隔及实性成分可出现持续性明显强化，脓腔无强化。3.2 实验室检查可

14、为盆腔脓肿病情严重程度评估、病原学评估提供一定帮助。3.2.1 反映炎症的指标包括外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、红细胞沉降率、降钙素原(proca1citonin,PCT)等。炎性指标水平升高诊断盆腔脓肿的特异性较低，但用于监测重症感染患者的病情变化、治疗方案的选择以及预测预后有重要价值2303.2.2 病原学评估可采集的标本包括：(1)下生殖道分泌物的病原微生物学检查对于提示病原体有一定帮助。但有研究显示，盆腔脓肿患者的脓液培养和下生殖道分泌物细菌培养结果不完全一致，提示下生殖道分泌物细菌培养并不能完全反映盆腔内感染情况6,24

15、(2)盆腔脓肿病灶的脓液及脓肿壁组织：脓液中往往包含的是坏死组织及白细胞，难以得出阳性培养结果，手术治疗能在术中取到新鲜脓壁标本及大量脓液，有助于提高细菌培养阳性检出率。(3)血液：血液需氧菌及厌氧菌培养对出现菌血症的患者的病原学评估有一定帮助，特别是对出现血流动力学不稳定、降钙素原明显增高等脓毒症或脓毒性休克的患者，血培养的意义尤为重要。此外，随着微生物二代测序技术的发展，临床逐渐开始将该技术应用于感染性疾病的辅助诊断，但由于该技术临床应用存在一定局限性，如难以区分致病菌与定植菌、生物信息量大、解读存在困难、成本高等因素，目前尚不作为病原体检测的一线方法。对于盆腔脓肿患者，当病情危重出现脓毒

16、症，需要尽快明确感染病原体，传统微生物检测技术反复阴性而治疗效果不佳，疑似特殊病原体感染时，可考虑采用传统实验室培养如血培养结合二代测序来提高病原体的检出率25-2603.3 腹腔镜检查对于诊断困难者可行腹腔镜探查。腹腔镜不仅可以明确盆腔脓肿的诊断，而且也可作为治疗方法之一。3.4 鉴别诊断盆腔脓肿需要与生殖系统及其他系统疾病相鉴别,注意部分疾病可能同时合并盆腔脓肿的发生，应进行详细的病史询问、体格检查及辅助检查，避免漏诊27o与生殖系统疾病的鉴别诊断：（1）异位妊娠，结合患者停经史及血人绒毛膜促性腺激素（hCG）可排除诊断。（2）卵巢黄体囊肿破裂，患者往往处于黄体中晚期，与剧烈活动、性生活史密切相关。（3）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，患者平素多有痛经表现，腹膜炎表现