肾及输尿管绞痛.docx

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1、肾及输尿管绞痛【概述】肾及输尿管绞痛是指外伤、肿瘤、结石、感染或医源性植入物等原因引起的肾区或输尿管走行区剧烈疼痛。疼痛原因主要包括：输尿管结石或支架移位、摩擦、嵌顿致疼痛感受器受牵拉；尿道梗阻致输尿管扩张、肾盂积水、肾盂内压增加牵拉肾包膜引起疼痛；输尿管或肾盂黏膜及平滑肌受压缺血使炎症递质释放，激活疼痛感受器；急性输尿管梗阻后，渗透的尿液进入肾皮质及周围组织中，也可能是诱发疼痛的原因之一。【临床表现】典型的临床表现为突然发作的剧痛，可始于肋脊角处腰背部或上腹部或肋骨下缘，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇区放射。发作时常伴恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、血尿等。体位变动可加重或缓解

2、疼痛，因此患者可能会不断改变体位以减轻疼痛。疼痛最明显处往往是梗阻发生的部位。随着结石或梗阻物排出，疼痛可瞬间消失。【体格检查】患者取平卧位时，患侧输尿管走行区可有压痛。肾区可有叩击痛和深压痛。肾盂积水或积脓时，肾脏触诊质地柔软和富有弹性，有时有波动感。【辅助检查】1影像学检查泌尿系超声、腹部肾输尿管膀胱平片、CT平扫、磁共振尿路成像等，明确病因、判定肾脏损伤程度等。CT平扫为急诊非妊娠患者首选，如怀疑肿瘤性疾病，则可进一步行增强CT等检查。2 .血清学检查血常规、血生化、血淀粉酶测定、血人绒毛膜促性腺激素测定、血培养，可明确感染情况，排除其他急腹症相关疾病。3 .尿液检查结石和肾脏损伤时可有

3、血尿表现；肾组织损伤时可释放大量乳酸脱氢酶，尿中含量可升高；尿培养可发现感染源；如怀疑肿瘤性疾病，可行尿脱落细胞学检查等。4 .造影检查泄性尿路造影是诊断上尿路梗阻的“金标准”。其他还有顺行/逆行肾盂造影、Whitaker试验（评估肾盂内压）和核素肾图检查等。【诊断与鉴别诊断】1 .脊椎及肌肉疾病骨折患者有明确病史，腰椎间盘突出表现为下腰痛及神经根性症状，咳嗽及打喷嚏可加重;脊柱炎及脊椎肿瘤，一般表现为慢性疼痛，脊柱体检有明显压痛或叩痛。脊柱旁组织病变和脊神经根病变也会有腰撕部酸痛等表现，但一般为弥漫性疼痛、钝痛，脊柱影像学可反映病变性质和部位。2 .盆腔疾病男性前列腺疾病及女性子宫附件炎等均

4、可引起腰舐部疼痛，伴小腹坠胀感及盆腔压痛。急性卵巢囊肿扭转及破裂、异位妊娠、急性盆腔炎等也会引起剧烈的腰髓部疼痛。通过B超、血清学检查及妇科检查等可鉴别。3 .消化系统疾病胃及十二指肠溃疡后壁穿孔可致腰背肌痉挛性疼痛，可伴相对应脊椎区域疼痛。急性胰腺炎为中上腹部疼痛，可向左侧腰背部放射，前倾弯腰时疼痛可减轻，平卧位加重；溃疡性结肠炎和克罗恩病于胃肠功能紊乱时可出现下腰痛。4 .其他泌尿系统疾病肾盂肾炎主要表现为发热、肾区疼痛、膀胱刺激征，恶心呕吐等，尿常规检查可见血尿、脓尿、蛋白尿，尿细菌培养阳性。脓肾以畏寒、高热、腰痛、腰部肿块症状起病，膀胱镜下可见患侧输尿管口喷脓液。肾周围炎表现为发热、患

5、侧腰部疼痛及肌紧张，肾区压痛及叩击痛，感染易蔓延，形成脓肿后可出现全身中毒症状。超声及CT检查可定位。治疗肾及输尿管绞痛是镇痛和解除肾盂输尿管平滑肌痉挛，同时对结石等原发病进行治疗。1 .药物治疗(I)镇痛药物非留体抗炎药(NSAIDS)和麻醉性镇痛药等。(2)钙离子通道拮抗剂：硝苯地平等。(3)肾上腺皮质激素。(4) Q1阻滞剂：坦索罗辛等。(5) M受体阻滞剂：抑制乙酰胆碱，松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环如阿托品等。(6)黄体酮，可松弛输尿管平滑肌。(7)中药：金钱草等排石方剂。2,硬膜外腔神经阻滞对药物无法控制的疼痛，可采取硬膜外腔神经阻滞的方法，在消除疼痛的同时解除输尿管痉挛，另

6、有可能帮助松弛输尿管平滑肌，促进结石排出。3.微创介入或手术治疗(1)对外伤导致肾绞痛的患者，视肾脏损伤情况进行DSA栓塞、输尿管支架置入甚至肾切除手术。(2)对明确由结石导致输尿管绞痛的患者，可进行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石等手术治疗。处于梗阻急性感染期的患者，需在有效抗感染治疗的同时行患侧输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造痿术，通畅引流。(3)对存在先天性泌尿系统畸形、输尿管狭窄、结核及肿瘤的患者，应在镇痛解痉的同时，制定针对病因的相应手术策略。(4)对于输尿管支架置入术后因支架造成的输尿管绞痛，若药物治疗无明显效果，可视疾病情况移除支架管。【康复和预后】肾及输尿管绞痛直接与病因相关，解除原发病因之后疼痛自然解除。