脑出血后重启抗血小板治疗的时机.docx

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1、脑出血后重启抗血小板治疗的时机脑出血二级预防的关键原则之一是避免使用引起再出血的药物。然而，这一原则在理论上比在实践中简单，因为脑出血患者通常需要进行缺血性血管预防性治疗，这可能会增加脑出血复发的风险，例如抗血栓和降脂治疗。更为复杂的是，越来越多证据显示，脑出血增加了严重血栓性血管事件的风险，尤其是在脑出血的前几个月。因此，缺血性血管疾病高风险的脑出血幸存者是否应该恢复缺血性血管预防性治疗一直存在争议，如果恢复使用，恢复使用的最佳时间是什么？幸运的是，随机试验开始在这方面提供一些指导。RESTART是一项2期试验，对537名正在服用抗栓药物的脑出血患者进行随机分组，随机分为启动或避免抗血小板治

2、疗组。结果显示，对于预先设定的严重不良血管时间的二级结局方面，启动抗血小板治疗的相对风险降低了35%,而没有增加复发性脑出血风险的迹象。尽管该试验未得出最终结论，还需要一项效力充分的试验进行验证，但RESTART的研究结果是令人放心，并表明恢复抗血小板治疗后增加复发性脑出血的风险不太可能抵消其对缺血性血管事件的保护作用。基于这些结果，最近的脑出血指南指出，脑出血幸存者重启抗血小板治疗可能是合理的，因为这有助于缺血性血管事件的二级预防。然而，指南目前并没有给出脑出血后抗血小板（再）启动的最佳时机。尽管RESTART试验允许在指数事件发生后24小时内进行随机化，但在试验中从ICH发病到随机的中位时

3、间为76天，所以重启最佳时机的证据仍然很少。支持ICH后早期恢复抗血小板治疗的论点是，出血通常在24小时内停止，超过这一时间段的血肿扩大极为罕见（在没有凝血病的情况下），现有的经验表明，ICH后最早48小时开始药物预防性给药低分子肝素是安全的，早期复发性脑出血的风险相对较低，而脑出血幸存者早期发生严重闭塞性血管事件的风险较高。延迟恢复抗血小板治疗的支持者反对这些论点，他们注意到抗血小板治疗与更高的急性血肿扩大之间的关系，抗血小板治疗对年化血管事件的影响不太大，以及发现脑出血后血脑屏障破坏持续时间长达6周。在本期Stroke杂志上，1iU及其同事报告了2008年至2017年间台湾健康保险研究数据

4、库的一项分析结果，针对脑出血时正在服用抗血小板治疗的幸存者，比较了早期（在index脑出血后30天内）和晚期（31至365天）恢复抗血小板治疗的严重出血和闭塞性血管事件的风险。主要排除标准包括心房颤动、心力衰竭、使用抗凝剂的患者,以及在重启抗血小板治疗之前发生过心血管事件或死亡的患者。对于符合纳入标准的1584名（843名早期治疗组和741名晚期治疗组）患者中，作者发现，倾向评分匹配后早期vs晚期重启抗血小板治疗的复发性脑出血的主要结局没有差异（3.12%对3.27%；调整后的HR,0.9795%CI,0.52-1.80）。此外,两组在1年随访时全因死亡率、严重闭塞性血管事件和缺血性卒中的次要

5、结局指标上没有统计学上的显著差异。然而，亚组分析表明，在慢性肾脏病患者中，早期恢复抗血小板治疗可降低缺血性卒中的风险，对于既往没有脑血管疾病的患者，早期恢复治疗的全因死亡率和严重出血事件的发生率更低。在敏感性分析中，脑出血后1T4天（n=556;4.5%）.15-30天（n=287;4.9%）和31-365天（n=741;3.4%）时恢复抗血小板治疗的脑出血复发率（未调整）相似，并且在倾向评分匹配后也是一样的。与脑出血后15-30天恢复抗血小板治疗相比，在1-14天内恢复抗血小板治疗的患者的全因死亡率较低。总的来说，研究结果表明，脑出血早期可以安全地恢复抗血小板治疗，如果在前2周内恢复，可能会

6、带来临床获益。应该表扬作者在以前没有系统研究过的领域提供了证据。然而，在解释其结果时应考虑本观察性研究的严重局限性继RESTART试验后，ASP1RING3期试验（脑出血后抗血小板二级预防国际随机试验）比较脑出血幸存者开始抗血小板治疗和避免抗血小板的结局，目前正在准备中。该试验目标招募4000多名脑出血患者，本试验的亚组分析有望最终进一步加深我们对（再）启动抗血小板药物最佳时机的理解，并为未来随机试验（回答早期和晚期恢复抗血小板治疗）的设计提供信息。在这些试验的结果出来之前，1iu及其同事目前的分析为我们提供了迄今为止关于这个问题的最佳证据，为脑出血后早期（通常在7天后，并确保神经影像学上的血肿稳定）恢复抗血小板治疗提供了保证。