护理质控中心工作制度与工作职责.docx

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1、基层医院护理工作制度与职责护理质控中心XXXX年XX月第一章护理核心制度1分级护理管理制度1护理分级标准3护理查对制度7患者身份识别制度10护理不良事件报告管理制度13护理文书书写基本规范及管理制度15医嘱执行制度16医嘱澄清流程17紧急情况下使用口头医嘱的制度和执行流程18提高患者身份识别正确性的具体措施19病人佩戴腕带标识的管理制度及程序20第二章护理人力资源管理制度21护理人力资源调配方案21弹性护理人力资源调配指导原则23科室人力资源应急替预案与流程24N1级护士岗位职责质量月评价标准25N2级护士岗位职责质量月评价标准27N3级护士岗位职责质量月评价标准29N4级护士岗位职责质量月评

2、价标准31N1级护士年度评价标准33N2级护士年度评价标准35N3级护士年度评价标准37N4级护士年度评价标准39护理质量绩效考评管理办法41医院护士（月）质量考核（奖罚）细则43护士绩效考核方案46护士分层岗位绩效系数48第三章护理质量管理与安全管理制度49护理垂直管理体系工作实施方案49预防病人坠床/跌倒的管理制度53患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度与程序54压疮管理制度55压疮的评估、认定和报告制度及程序57护理不良事件的防范措施59手术患者与病房交接规范60围手术期护理评估制度62手术确认制度和工作流程63第四章 仪器设备管理制度64仪器设备管理及使用、维护登记64急救车使用管理制度6

3、5注射泵、输液泵使用过程中的安全管理66血压计的管理制度67体温表的管理制度68心电监护仪管理规范及使用说明69注射泵管理规范及使用说明71第五章药品安全管理制度73给药制度73病区药品管理制度74静脉治疗护理技术操作规范77输注药物安全管理制度87患者用药与治疗反应的观察、处置制度及流程88输注药物配伍禁忌管理制度91临床治疗工作各环节核对签名规定92静脉输液管理制度94预防给药错误措施95第一章护理核心制度分级护理管理制度根据患者病情和（或）生活自理能力，由护士长、当班护士与医生共同制定护理级别，依据护理级别医嘱，及时做好相应标记和安排具备相应能力的责任护士,给予落实不同级别和不同专科的护

4、理。同时根据患者的病情和（或）自理能力的变化动态调整患者护理分级，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（一）特级护理分级依据：符合以下情况之一的患者1 .维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2 .病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3 .各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求：1 .严密观察患者病情变化，监测生命体征；2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3 .根据医嘱，准确测量出入量；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、5 .提供护理相关的健康指导。（三）11级护理分级依据：符合以下情况之一的患者1

5、 .病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;2 .病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3 .病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求：1 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情和（或）自理能力正确实施护理措施及安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。（四）I级护理分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要求：1 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

6、4 .提供护理相关的健康指导。6护理分级标准一、范围本标准规定了我院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。二、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。（一）护理分级 Nursing Classification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。（二）自理能力 Abilityofself-care在生活中个体照料自己的行为能力。（三）日常生活活动 Activities of Daily living （ADD人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。（四）Barthel 指数 Barthel index （BI）对患者日

7、常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0T00。三、护理分级（一）护理级别依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（二）分级方法1 .患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2 .根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（见表1）3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和（或）自理能力的变化动态调整患者护理分级。（三）分级依据1 .符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需

8、要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2 .符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。3 .符合以下情况之一，可确定为二级护理：(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4 .病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。四、自理能力分级(一)分级依据采用

9、Barthel指数评定量表(见附表A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。(二)分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。(见表1)表1 自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护五、实施要求(一)临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护

10、理服务。(二)应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录A(规范性附录)Barthel指数(BI)评定量表表A. 1 Barthel指数(Bl)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划。2.Barthel指数评定细则2. 1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。

11、5分：需部分帮助。0分：需要大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2. 2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。2. 3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。2. 4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。2. 5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。2. 6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管。2. 7如厕整理衣裤、冲水等过程。包括去厕所、

12、解开衣裤、擦净、10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。2- 8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。分：完全依赖他人。2. 9平地行走15分：可独立在平地行走45m。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。2. 10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依赖他人。#护理查对制度一、医嘱查对制度1 .医嘱由双人每日上下午各核对一次。中夜班医嘱当班查对。医生开具的医嘱护士执行时应当由两人核对。2 .对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。3 .抢救时，口头医嘱护士须重复一遍待医生

13、确认无误后方可执行。使用急救药及毒、麻药时必须经过两人核对。4 .护士长每周查对医嘱12次。二、服药、注射、处置查对制度1 .服药、注射、处置前必须严格进行“三查八对”。三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、ID号、药名、剂量、浓度、用法和有效期。2 .清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3 .静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4 .摆药后必须经第二人核对方可执行。5 .易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过二人反复核对，用后

14、保留安甑。6 ,发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。7.服药、注射、处置前，如患者意识清楚，由患者自报姓名，与床头卡、手腕带、操作物核对；如患者意识不清，核对手腕带、操作物，并与床头卡核对。（操作物包括操作时患者的药物及治疗单、采血单、化验单、检查单、手术通知单等。）三、输血查对制度L采集血型、交叉配血标本时，护士必须仔细核对医嘱，输血申请单、标本标签、试管条码、双人（夜间一人值班时，与值班医生）床边共同核对患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己的姓名，确认各项信息无误后才能采血。一次采集一人血样，禁止同时采取2人以上血液标本。抽血完毕后在试管上贴条形码，注明科室、床号、患者姓名。2,领血时，与输血科共同做好“三查十一对”，三查：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；十一对：核对病人床