病历书写制度.docx

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1、病历书写制度一、基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，

2、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写过程中，如一页纸修改超过三处（或连续5个字以上），应重新书写（或打印），以保证病历的整洁。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名于右下方。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，修改人员在修改处签名并注明修

3、改日期，并保持原记录清楚、可辨。如一页纸修改超过三处，应重新抄写（或打印），以保证病历的整洁（注意当页如有患方签名或已复印者则不能重新修改、抄写（打印）。第十条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录

4、。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（二）住院病历书写内容及要求第十二条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十三条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院

5、记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十四条入院记录的要求及内容：（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求简练，一般不超20个字。主诉能导出入院时第一诊断。主诉多于一个症状者，应按发生的先后次序分别列出，如中上腹间歇疼痛10年，呕血4小时。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一

6、般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1现病史的内容应与主诉紧密结合，医生要根据主诉，作为初步分析、推理，沿着不同的线索进行询问，陈述要具体、精确。既避免漫无边际，又要避免主观意断。主要内容如下：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

7、和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。2.书写现病史时应注意：（1）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；（2）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；（3）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测；（4）现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变；（5）现病史描写的内容与主诉保持一致性。（四）既往史是指患者过去的健

8、康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，月经、婚姻、生育史，家族史，流行病学史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。儿童患者要有喂养史和生长发育史。必要时询问母亲孕期疾病史。2 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的

9、疾病如肿瘤、高血压，精神病、结核病、糖尿病、遗传性疾病等。4 .流行病学史：在传染病流行期间或怀疑传染病时应书写流行病学接触史。（六）患方确认病史。（以上病史记录真实准确，患者（或委托人）签名及签署日期）（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（A）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写

10、明该机构名称。同级医疗机构实行检查结果互认制度。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，在入院24小时内书写。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断写在右下角。（十）书写住院病历的医师签全名。签名在初步诊断下移一行的右下角。上级医师审核签名应在署名医师左侧，并以斜线相隔。住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作出增补或修正，只在转入记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。第十五条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本

11、同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第十六条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第十七条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（包括重要的、有诊断意义的辅助检查资料，抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第十八

12、条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。要求及内容：一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录内容包括：（一）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（二）诊断、鉴别诊断及依据:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的

13、写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（三）诊查计划：提出具体检查安排。（四）治疗计划：提出具体治疗措施安排。（五）中医病历应包括中西医诊断依据和鉴别诊断。二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必需有本院注册执业资格医师检查签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。记录内容后，另起一行签名。（一）新入院病人、转入病人、术后病人三天内每天记录一次病程记录（包括首次病情记录）。（二）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，

14、至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（S）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（如术前访视、风险评估、医疗安全核查等），术前一天有病情记录。（四）手术后病人应连续记录3天。此三天内要有手术者的查房记录。（五）病人出院当天或前一天要有上级医生的查房意见记录,内容包括患者出院时情况、上级医生是否同意患者出院等。（六）日常病程记录内容包括：1病人自觉症状、心理活动、睡眠饮食、两便等情况的变化、新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。2 .对现病史或其它方面的补充材料。3 .对病情、预后、主要治疗反应的分析和预测，今后的诊疗意见。4 .如实记录上级医师查房时对病史和

15、体征的补充，对病情的分析和诊疗意见，对药物变更的原因，对诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。记录上级医师意见时,应写明上级医师的全名和职称。5 .实验室检验结果、特殊检查的结果及意义判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的变更及理由。三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的

16、姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，首次查房的记录应在72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周至少有一次副主任或主任医师查房记录。四、疑难病例讨论原则上由科主任（若因故不能参加则指定具有副主任医师以上专业技术职务任职资格人员）主持，全科医师参加，涉及手术的讨论术者必须参加。参加讨论人员中至少有2人具有主治以上专业技术职务任职资格职称。对住院超过一周没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等，都要及时组织讨论。涉及多个学科的全院讨论。内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人