电子打印病历管理规范.docx

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1、电子打印病历管理规范总则第一条为规范我院实施电子打印病历系统之后的电子打印病历书写、打印、安全管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，以及卫健委2010年3月1日起执行的病历书写基本规范、2010年4月1日起执行的电子病历基本规范，特制定本规范。第二条本管理规范适用于我院电子打印病历的建立、打印、使用、保存和管理。第三条电子打印病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、

2、打印、或扫描进计算机的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条XXXX医院电子打印病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，确保电子打印病历的安全。电子病历基本书写及打印要求第五条电子打印病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。医务人员应在规定的时间内完成电子打印病历的书写。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第六条电子打印病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记

3、录时间应当采用24小时制。第七条电子打印病历包括门（急）诊电子打印病历、住院电子打印病历及其他电子医疗记录。电子打印病历内容应当按照卫健委病历书写基本规范2010版执行，使用卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条我院医务人员采用身份标识登录电子打印病历系统（目前采用操作员帐号+密码做为身份识别方式），完成各项记录等操作后予以确认，系统会记录操作时间、操作人员、操作内容。操作人员应妥善保管好自已密码，并定期更新密码，对本人身份标识的使用负责。第九条我院电子打印病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限，请医务人员按卫健委颁发的病历书写基本规范要求，在指定时限内完成病历书写。实

4、习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子打印病历系统会再次进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十条对一般病人的病历打印：采用病人出院后或转科前在病区一次过打印的方式，住院时间超一个月的病人采用定期满页打印方式。打印完之后的每次病程记录、护理记录均需由书写者和修改者在打印出来的电子签名后加手写签名；医嘱需要主管医生、责任护士在每页页脚处手写签名。第十一条对于危重、疑难需全院会诊或特殊病例：病历必须采用即时打印方式，医嘱采用满一页即打印的方式，签名方式同第十条；第十二条如遇转科病人，转科前所在科室

5、须即时打印出本科医嘱和病历，签名方式同第十条；转科后的医嘱或病历需另开新一页打印。第十三条病历打印签名时，如遇主管医生或主管护士因离开医院3天以上或调离科室等原因，而无法找到该医生或护士签名者，由该科科主任和护长在打印完之后的每次病程记录、护理记录上手写签名；。第十四条若遇医疗纠纷需复印、封存的病历，必须立即完成医疗、护理记录，将所有病历内容打印出来，确认无误并按第十条和第十三条规定签名，方可按规定复印备份病历后封存。第十五条为了减少纸张的浪费，各科主任、护士长、上级医师按卫健委病历书写基本规范要求，及时在电脑上对下级医生或护士所开立的电子打印病历进行审核签名。按卫健委病历书写基本规范规定，对

6、于打印出来的病历，不允许手工修改。请在打印前做好病历的检查、审核。第十六条按卫健委电子病历基本规范要求，我院电子打印病历系统限制了不同患者的病历复制功能。同一患者相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十七条参与电子打印病历活动过程的人员必须遵守国家有关法律、行政法规。各部门、科室必须对电子打印病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、泄漏和毁坏。第十八条电子打印病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、

7、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。电子打印病历系统的日常管理第十九条计算机中心为电子打印病历系统的技术管理部门，负责以下电子打印病历事务：1电子打印病历系统的建设、运行和维护；2 .制定电子打印病历数据安全备份机制、制定系统故障时的应急预案，确保电子打印病历业务的连续性。3 .组织协调各使用科室提出的电子打印病历需求，对电子打印病历系统进行完善；4 .对操作人员的权限实行分级管理，分配权限，保护患者的隐私。电子打印病历的日常使用管理第二十条我院指定医务部、质控科、护理部、计算机中心做为电

8、子打印病历日常使用的管理部门，负责制定我院电子打印病历管理规范；指定各科室电子打印病历具体实施人员，由科室核心组负责制定、修改、审核本科室电子打印病历模板，并送呈医务部和质控科审核。由医务部审核批准各级医务人员使用电子打印病历系统的权限及院级电子打印病历模板。第二十一条指定医务部做为电子打印病历归档后的管理部门，具体负责：审核批准医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子打印病历的相应权限管理，未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子打印病历；建立电子打印病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容；对电子打印病历进行过程质量管理及终末质量管理。对打印签名后归档的纸质电子打印病历进行保

9、管。对电子打印病历进行网上借阅审批管理。制定电子打印病历打印纸质版本的统一规格、字体、格式等。第二十二条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子打印病历统一管理，应确保随时调阅、内容完整。第二十三条门诊电子打印病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十四条住院电子打印病历按病历管理规范的时限归档,归档后由电子打印病历管理部门统一管理。第二十五条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书、手写申请单或未实施信息系统的医技科室结果报告书等医疗信息资料，可将原件与打印后的电子打印病历统一归档。第二十

10、六条医院医务部负责受理复印或者复制电子打印病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（I）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲

11、属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十七条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子打印病历资料的，医务部应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十八条医务部受理复印或者复制电子打印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务部应当在电子打印病历纸质版本上加盖医院证明印章。4.附则第二十九条本管理规范如与上级主管部门发行的同类规范有冲突，则以上级主管部门规范为准。第三十条本规范由医务部、质控科、护理部、计算机中心负责解释。