急性下肢深静脉血栓形成.docx

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1、急性下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊疗一：下肢深静脉血栓形成（DVT）定义：下肢深静脉内血液由液态转变为固态阻塞回流并引起静脉壁炎性改变称为深静脉血栓形成。二：发病机制：急性下肢深静脉血栓形成（DVT）后如血栓发生脱落后随着血液回流至右心房、右心室，最终到达肺动脉引起肺动脉栓塞（PE）o后期血栓部分吸收机化致静脉功能不全和慢性静脉高压，早期诊疗有效缓解患者症状，预防和降低肺动脉栓塞（PE）与深静脉血栓后综合征（PTS）。三：临床表现：1：临床分型：周围型：胭静脉-小腿深静脉血栓形成，部分延至股浅静脉,临床表现不明显或仅有小腿轻度肿胀、疼痛和压痛，也可小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，

2、小腿深压痛，HOnIanS征阳性。中央型：器-股静脉血栓形成，起病急聚，下肢肿胀明显，患侧骼窝、股三角区有疼痛和压痛，患肢皮温及体温均升高。混合型:骼静脉、股静脉、胭静脉和小腿深静脉全下肢DVT,血栓范围最广，症状常严重，患肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，可伴有体温升高和脉率加速，最严重者可致股青肿。2：症状：肢体肿胀：急性下肢DVT最常见典型症状：突发性单侧肢体肿胀呈非凹陷性水肿、皮色泛红且皮温较对侧高、严重时出水疱。疼痛和压痛：静脉回流受阻致患肢胀痛且直立时加重；血栓致静脉内炎症反应使患肢局部持续性疼痛，足背屈时小腿腓肠肌明显疼痛（HO1nanS征阳性）。发热：局部炎

3、症反应和血栓吸收可出现低热。股青肿：是下肢DVT最严重情况，血栓广泛累及肌肉内静脉丛到落股静脉，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体出现缺血甚至坏死征象，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴水疱或血疱，皮色发缙,称股青肿,严重者高热、神3经萎靡，易出现休克及湿性坏疽。四：诊断：1：诊断依据：据症状及体征结合实验室检查（D-二聚体）和影像检查（超声、CTV、MRV和静脉造影）诊断。2：体格检查：阳性体征：患侧下肢肿胀，皮肤潮红、张力增高、肢体压痛（多位于小腿腓肠肌、大腿及腹股沟区）以及Homans征阳性。3：实验室检查：D-二聚体是继发性纤溶代谢特有产物，可评估急性纤维蛋白形成或降解情况。D

4、-二聚体500g/1可排除急性DVT。但阳性的特异性不高（手术、创伤、大出血、广泛挫伤、缺血性心脏病、脑血管意外、传染病、恶性肿瘤、外周动脉疾病或动脉瘤、妊娠、高龄、大面积烧伤时都可能升高）。故阴性结果有助于排除DVT,D-二聚体水平与血栓大小和活动性相关,动态监测有助于了解抗凝疗效。4：影像学检查：多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等，还可提供血流动力学信息,是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、胭静脉急性下肢DVT敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立小腿DVT敏感性较低,CTV:征象包括血管腔内充盈缺损，重建图像管腔狭窄、变细或中断。

5、还可检查腹部、盆腔，了解器静脉或者下腔静脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂。MRI、MRV：MRV可无造影剂使用，近心端大血管如腔静脉、股静脉敏感性和特异性均高，远心端小血管有限。静脉造影：可显示病变部位、范围及形态，血栓再通及侧支循环情况。急性DVT表现为深静脉不显影或造影剂受阻，管腔内充盈缺损、双轨征。是诊断急性下肢DVT的“金标准。”属有创性检查须用造影剂。五：治疗：（一）物理治疗：1间歇气压治疗（循环驱动治疗）：血栓清除后使用可促进静脉回流减轻淤血和水肿。2.弹力袜治疗：预防PTS发生和静脉血栓复发方面的作用有待进一步验证。使用时建议选用级压力。（二）抗凝治疗：1普通肝素：起始量801

6、00U/kg静脉注射，之后1020U/kgh静脉泵入,后每46h据活化部分凝血活酶时间做调整，使其延长至正常对照值152.5倍。普通肝素使用过程中会发生肝素诱导血小板减少（HIT）,常5d后出现，第310天查血小板计数如下降30%50%或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至（810）x10儿,应高度怀疑HIT,立即停用普通肝素，严重者用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白注射液P1.5mg中和InIg肝素。2 .低分子肝素：出血不良反应较少，按体重给药，每次100UAg,1次12h皮下注射。经肾脏代谢，肾功能不全者慎用。3 .华法林：维生素K拮抗剂口服抗凝药，需定期监测凝血功能的国际标准化比值（INR）。治

7、疗剂量范围窄、个体差异大、药效受多种食物和药物影响。初始应与低分子肝素联用，剂量2.5飞.0mgd,3d后测INR,INR稳定在23之间并持续24h后停用低分子肝素。孕妇禁用华法林，但哺乳妇女可用。使用期间严重出血时立即停用并缓慢静脉注射维生素K1dOmg）,必要时输凝血因子，随时监测INR。4 .新型口服抗凝药：不需常规监测抗凝强度，除非特殊情况（肾功能不全、高龄、低体重等）一般不需调整剂量。口服吸很快药物浓度达峰、半衰期较短停药后抗凝作用消失较快，不受食物影响。直接口服抗凝药主要有利伐沙班、达比加群。利伐沙班:Xa因子抑制剂，推荐15mg2次d,服21d;之后维持量20mg,1次/d。如1

8、5mg每日两次治疗期间（第1-21天）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，以确保每日服用30mg利伐沙班。这种情况下可能需一次服用两片15mg片剂。之后，应依照用药建议继续接受常规的15mg每日两次给药。（非瓣膜性房颤降低卒中和全身性栓塞风险时推荐20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐量，对低体重和高龄（75岁）者，可据情况酌情使用15mg每日一次。如漏服应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不能为弥补漏服剂量而在一日之内将剂量加倍。预防择期髓关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成，推荐口服利伐沙班IonIg,每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在术后610小时之间。对靛关节

9、大手术者推荐疗程35天。对膝关节大手术者推荐疗程12天。如漏服，应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。利伐沙班IOmg片剂可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。特殊情况用药详见说明书包括对于不能整片吞服者/通过鼻胃管或胃饲管给药者/从维生素K拮抗剂（VKA）转换为利伐沙班者/从利伐沙班转换为维生素K拮抗剂（VKA）者/从非口服抗凝剂转换为利伐沙班者/从利伐沙班转换为非口服抗凝剂者/肝肾功能损害者）达比加群:直接凝血酶抑制剂，推荐150咽,2次/上5 .抗凝药物选择：1） .非合并肿瘤的静脉血栓栓塞症（VTE）：直接口服新型抗凝药（如利伐沙班），或低分

10、子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后停用低分子肝素。2） .合并肿瘤的VTE：非消化系统肿瘤者可使用直接口服抗凝药物;消化系统肿瘤者：首选低分子肝素抗凝治疗，其次也可用维生素K拮抗剂。3） .肾功能不全者：首选普通肝素抗凝治疗，轻中度肾功能不全可用利伐沙班抗凝或低分子肝素减量用。4） .肝功能不全患者：轻度肝损害无需调整剂量。抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝病者。用药过程中出现肝酶异常者要及时监测并给予保肝治疗，直至恢复正常。如果转氨酶持续升高至正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用，5） .血小板减少的血栓患者：血小板计数50x10%1的患者不推荐使用抗

11、凝药物；血小板计数为50x10100x101需谨慎使用。6） .孕产妇的抗凝治疗:妊娠妇女：推荐低分子肝素来治疗和预防VTE。产前24h停用低分子肝素，产后可恢复之前的抗凝方案。哺乳妇女:使用低分子肝素或者华法林抗凝治疗。7） 抗凝药物应用时限：据静脉血栓发生原因、部位及有无肿瘤等情况,长期抗凝时间不同，目前国内外尚无统一的规范。1) .有明显诱因的VTE患者:非肿瘤患者:继发于手术或一过性非手术因素所引起的VTE患者，推荐抗凝治疗3个月。肿瘤患者:抗凝3个月后建议延长抗凝治疗:伴随活动性肿瘤患者建议长期抗凝。具有血栓形成的原发性危险因素的患者：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变

12、等，首次发生VTE的患者,建议长期抗凝治疗。2) .无明显诱因的VTE患者：对于无明显诱因的VTE患者，推荐抗凝治疗至少3个月。3个月后,应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝。D-二聚体值可作为重要参考。无诱因的血栓患者，伴有低或中度出血风险,建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月。3) .复发的VTE患者：如伴低中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险/收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。7.抗凝治疗的禁忌证：潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证：严重的活动性出血（

13、脑、消化道、泌尿系统或其他部位等）；3个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；10d以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；3个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史：3个月以内发生颅内创伤性疾病；10d以内心肺复苏病史；IOd以内重大非血管手术或创伤病史；未获得良好控制的高血压患者，收缩压218On1nIHg,舒张压2110mmHg；颅内肿瘤，近期眼外科手术病史。（三）其他药物治疗：1静脉活性药物：包括黄酮类、七叶皂昔类、香豆素类等。具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛。2.类肝素抗栓药物:舒洛地特（软胶囊或注射液），有硫酸艾杜黏多糖

14、和硫酸皮肤素两个主要成分，主要作用是抗血栓，机理是抑制一些凝血因子，抗血小板聚集，激活循环和血管壁的纤容系统。降低高血纤维蛋白和低密度脂蛋白浓度，而改善血液循环。服药后可出现副作用如上腹疼痛、恶心、呕吐。（四）接触性导管溶栓术（CDT）：溶栓疗法是治疗急性下肢深静脉血栓的主要方法，传统给药途径主要通过外周末梢静脉来输注，药物经浅静脉或侧支循环回流，血栓部位血药浓度较低，若提高局部血药浓度需要很大剂量,而大剂量时极易引起全身各组织、器官的出血。导管溶栓术特别是血管腔内导管直接溶栓术，使深静脉主干通畅性恢复及深静脉瓣膜保存方面得到了很大提高。腔内导管接触性溶栓是将溶栓导管直接插入血栓中，持续微泵推

15、注溶栓药物可缩短药物达到病变部位时间，且提高局部血药浓度。手术指征:症状持续时间V14d全身状况良好,预期寿命大于1年，且无溶栓禁忌的中央型或混合型DVTo术前:视情况行CDT前考虑下腔静脉滤器（IVCF）置入术预防PE（肺栓塞）发生，如骼股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓。溶栓药物使用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。术后长期抗凝治疗：对不伴肿瘤的下肢DVT：使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或维生素K拮抗剂（如华法林），其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或复发者抗凝3个月后建议延长抗凝治疗。对伴肿瘤的下肢DVT：推荐低分子肝素抗凝,

16、抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。其中维生素K拮抗剂在整个治疗过程中需定期监测INR,使其维持在23。术后物理治疗：休息时适当垫高患肢促进下肢静脉回流。长期给患肢行间歇性气压治疗和穿医用弹力袜可改善症状。并发症的预防与处理：急性PE（肺栓塞）：CDT治疗时发生急性PE主要原因是在溶栓治疗中，大块血栓溶解后形成多块小血栓或漂浮血栓脱落，术前可考虑置入下腔静脉滤器（IVCF）预防下肢血栓块脱落上行，溶栓治疗中抗凝治疗也应同时进行。因IVCF长期置入可致下腔静脉阻塞和较高位DVT复发,术前置入临时IVCF的应视情况及时取出。随访：要求术后1、3、6及12个月时门诊复诊，6和12个月时造影或彩超复查，以后每年复诊1次。如发现DV