打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（5篇）.docx

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1、X县20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（第一篇）为认真贯彻落实上级部门决策部署，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。根据X省20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。一、工作目标根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。二、基本要求（一）突出重点

2、坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构,涵盖20xx年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。（二）坚持预防引导与查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制,规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。（三）坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒

3、性态势，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。三、治理内容聚焦医保监管领域“假病人” “假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：（-）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相关行为：1 .分解住院、挂床住院；2 .违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、

4、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3,重复收费、超标准收费、分解项目收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。四、阶段部署（一）全面启动阶段（20xx年x月底前）。结合本县实际，联合卫健、公安等相关部门，制订具体方案，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。（二）精准查处阶段（20xx年xx月xx日前）。1

5、.做好数据筛查。充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术，对定点医药机构数据信息进一步筛查，加强部门间的数据分析比对,精准筛查和锁定可疑线索。2 .深化联合协作。建立医保、公安、卫生健康部门的信息共享机制，强化部门间数据筛查、比对和共享。建立日常联络机制，及时通报工作信息和问题线索。加强“行刑衔接”（违法行为同时触犯了行政法和刑法的规定），发挥医保、卫生健康部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案。3 .加强曝光力度。做好开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例,及时曝光欺诈骗保典型案例，实现警钟长鸣，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能

6、力，形成有力震慑氛围。4 ,树立先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任。充分发挥行业协会作用，加强行业自律，履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（三）总结阶段（20xx年xx月xx日）。全面总结20xx年x月以来的专项整治工作情况,提炼好的做法和好的经验，填写好xx市20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表（见附件），于20xx年XX月XX日前上报市医疗保障局。五、工作要求（-）提高政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，始终把维护医保基金安全作为当前重要的政治任务，

7、切实提高政治站位，主要负责同志要亲自抓，分管负责同志要具体抓，明确责任分工，层层压实责任，形成有效工作机制，严厉打击欺诈骗保行为。（二）强化协同联动，形成监管合力。建立专项整治联合工作专班，县医保、公安、卫生健康部门各尽其责，进一步压实部门职责，医保部门：负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。通过强化沟通协调，综合运用司法、行政、协议等手段，严格

8、按照相关法律法规严厉查处，依法依规加大处罚力度，健全一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力，织牢基金监管网，促进专项整治取得实效。（三）加大打击力度，动员全民参与。将打击欺诈骗保工作与正在开展的学习教育结合起来，作为群众办实事解难题的重要内容，贯穿学习教育全过程。畅通举报渠道，完善举报线索处理流程，发动广大人民群众力量、积极参与监督,积极举报欺诈骗保问题，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，并严格按照相关要求保护举报人的相关信息。（四）强化跟踪问效，确保取得实效。县医保、公安、卫生健康部门建立案件办理督查机制，加强对定点医药机构违法违规情

9、况处理结果的督查。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要按照工作进度要求，统筹调度工作进展情况，并对工作完成情况进行分析评估，及时总结经验，确保20xx年打击欺诈骗保专项整治行动取得实实在在的成效。31X县20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（第二篇）为贯彻医疗保障基金使用监督管理条例，落实关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见精神，根据上级的通知和要求，加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，制定如下工作方案。一、总体要求（-）行动目标加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进医保基金全要素、全过程

10、综合协同监管，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行,切实提升人民群众的获得感。（二）行动时间202x年5月至202x年5月。（三）整治对象和范围专项整治覆盖全县所有定点医药机构，覆盖202x年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。（四）基本原则及工作要求1 .上下结合，高质量推进打击欺诈骗保专项整治行动。一是按照国家统一部署，坚持“全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重，行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重”，切实抓好落实。二是聚焦

11、全省“五个一批”重点任务，持续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。三是成立工作专班，周密部署，稳慎推进，完善联动机制，加强沟通协调，确保专项整治行动取得实效。2 .长短结合，加快构建医保基金监管长效机制。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用。加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。3 .内外结合，构建医保基金多方共治格局。一是激发内生动力，压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保

12、支付方式和医药服务供给侧改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。二是借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金监管水平。三是落实工作责任，健全部门协同执法工作机制，加强统筹协调，形成工作合力。二、重点任务（-）严肃打击违规行为。利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（二）严厉查处重点案件。建立医保

13、、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立口常联络机制，及时通报口常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。强化制度刚性，做到“严打击”，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。（三）公开曝光典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典

14、型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。（县医保局牵头，县卫生健康局按职责分工负责）（四）选树先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”

15、，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，根据医保信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，建立医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。定点医药机构要建立自查自纠常态工作机制，推进公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）三、工作步骤（一）加强组织领导，做实做细工作准备（20xx年5月）。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，成立由县医保局、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局6部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作。根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，落实部署专项整治行动。（县医保局牵