山西省新生儿“出生一件事”联办服务登记表.docx

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1、附件山西省新生儿“出生一件事”联办服务登记表新生儿姓名新生儿父母基本信息母亲姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码户籍地址手机号码现住址父亲姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码户籍地址手机号码现住址确认单申请人承诺：（申请人承诺：本人在办理新生儿出生一件事联办服务中，所提供资料真实有效，核对无误,如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果）申请人：出生医学证明与预防接种证申报登记信息（助产机构工作人员填写）产妇姓名住院病历号新生儿姓新生儿名新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）乡（镇）医疗机构名称户口申报登记

2、信息申报籍贯落户地派出所随父或母申报民族按照户口登记管理相关规定，申请人可根据婴儿父母的意愿随父或随母申报婴儿出生户口。经婴儿父亲、母亲双方协商一致，现申请随（父或母）申报户口。申报的内容真实，并承诺自行承担因子女落户引发的相关法律和民事责任。新生儿社会保障卡申请信息是否制作社会保障卡：是口否口申请人已阅读社会保障卡相关账户协议且自愿申请社会保障卡，且已了解所申请服务的相关内容，同意并遵照所申请服务办理。选择社会保障卡发卡银行网点：备注：监护人需持本人身份证、本人户口簿及新生儿户口簿原件、新生儿出生医学证明至社保卡发卡银行网点领取社会保障卡。医保参保登记信息新生儿医保参保地省市县（区）乡（镇）参保类型街道社区（可选）参保年度城乡居民参保类型本人确认：备注：1签订本申请表，即视为默认自申请参保起始年度起。2.因账户余额不足或申请人资料变更后未及时办理变更手续等原因，导致扣缴业务无法正常处理，引起的相关后果由申请人自行承担。申请人员签字确认信息申请人（母亲）签名联系电话申请人（父亲）签名联系电话申请人在提出申请时应选择证件领取方式。选择邮寄时需自理邮寄费用（邮费到付）；选择自取时，各办件机构应通过政务服务平台及其移动端推送消息或短信等方式通知申请人自取证件的地点。邮寄地址：收件人姓名：收件人联系电话：申请登记日期：年月日