如何改进ICU的气管插管.docx

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1、如何改进ICU的气管插管摘要重症患者气管插管常伴随着严重的并发症，主要有心血管崩塌和严重低氧血症。在本综述中，我们介绍了旨在减少这些并发症的最新干预措施。MACOCHA评分是一个简单的、有助于识别ICU中有插管困难风险患者的评分系统。联合使用吸气支持和呼气末正压的预氧合应仍然是低氧血症患者预氧合的标准方法。为防止气管插管期间发生进一步恶化的低氧血症，还可补充使用经鼻导管高流量氧疗进行窒息氧合。在无误吸高风险的患者中，快速序列诱导后的面罩通气也可用于预防低氧血症。插管前、中和后的血流动力学优化和管理至关重要，所有这些治疗都可以集成一个综合治疗。每个ICU应根据插管者的需求、情况和专业知识采用个性

2、化的气道管理流程。视频喉镜应由经验丰富的操作者使用。关键词：气道、插管、并发症、气道、视频喉镜引言气管插管是ICU最常进行的操作之一。半数危重病患者在气管插管时可能会发生危及生命的并发症。心血管不稳定和低氧血症是危重患者插管过程中最常见的并发症，其与28天死亡率增加有关，并可能导致心脏骤停、脑缺氧和死亡。在本综述中，我们总结了在ICU患者中使用气管插管优化气道管理措施的当前观点：预充氧、窒息氧合、适当的器械、使用气道管理流程、血流动力学优化、药物选择和插管时机。根据文献以及作者的经验和主观性写了这篇综述。预氧合和窒息氧合预氧合旨在通过增加功能残气量和氧储备来增加在患者呼吸暂停时氧饱和度不下降的

3、持续时间，从而减少低氧血症的发生。对于重度肥胖患者，相对于仰卧位，抬高床头25。进行预氧合更有效。同样，在非肥胖的患者中，可以使用20-30半坐位或头高脚低位来创建最佳的预氧合和插管条件，如果可能，尽量避免仰卧位。在临床实践中，有几种供氧方法可用于自主呼吸患者的预氧合：面罩、高流量鼻导管吸氧(HFN0)、无任何压力支持水平的呼气末正压(PEEP)、带PEEP的压力支持也称为无创通气(N1V)和OPT1N1V方法(NIV联合HFNO)。虽在INTUBE研究中仅有11%的病例使用NIV,但与气管插管时用面罩预氧合相比，对严重低血氧急性呼吸衰竭患者使用无创通气(N1V)进行预氧合，与低氧血症发生减少

4、有关。压力支持与PEEP联合应用限制了肺泡塌陷和肺不张。预氧合后取下面罩，通过口腔进行使气管插管。此外，在插管困难时，将气管导管置入气管可能需要几秒钟至几分钟的时间。因此，HFNO的使用提供了在气管插管期间进行窒息氧合的优势。窒息氧合是一种生理现象，其中肺泡对氧的吸量大于其二氧化碳的潴留量，二者之间的差异可产生高达20cmH20的负压梯度。在肺和大气之间，气道通畅的前提下，这种负压梯度使得氧气进入肺内，使肺泡开放，肺泡氧气压力升高。1959年，一项研究报告了8例计划进行小手术的患者，在肌松气管插管后通过导管接受纯氧吸入，在维持100%血氧饱和度的同时发生了呼吸性酸中毒，患者二氧化碳张力急剧上升

5、。在该领域进行的许多研究的解释仍然很苍白无力，因为预氧合和窒息氧合常同时进行，难以分别评价。在一项纳入非严重低氧血症患者的随机对照研究中，与标准面罩氧合组相比，HFNO组插管时最低SpO2中位数的差异无统计学意义。但与标准面罩组相比，HFNO组氧饱和度下降至90%的严重程度较轻。这些结果证实了Migue1MontaneS等的在轻度低氧血症患者中进行的观察性研究的结果。然而，在ICU插管的重度低氧血症患者中，Vourc,h等人发现601/min的HFNO给氧和面罩给氧在气管插管期间的最小Sp02值上没有差异。Sem1er等人也发现了类似的结果。在预氧合领域进行的研究结果各不同，主要可以通过窒息氧

6、合的氧流量(15-601/min),研究人群和低氧血症的严重程度的差异来解释。此外，如果HFNO对预氧合和窒息氧合的效率仍有争议，多是因为预氧合和窒息氧合没有得到很好的区分，预氧合是诱导呼吸暂停前进行的，当时患者仍存在自主呼吸，而窒息氧合是在诱导呼吸暂停后进行的，当时患者不再有自主呼吸。尽管存在这些争议，但最近关于HFNO使用的临床实践指南建议，对于已接受HFNO的患者，应在插管期间继续HFNo治疗。然而，只有N1V才能提供外源性PEEP和压力支持，使肺泡被打开，并保持其开放状态。最近的一项随机对照研究，纳入了313例急性低氧血症呼吸衰竭的危重病患者，在预氧合中把N1V和HFNO进行了比较。严

7、重低氧血症定义为指脉血氧饱和度80%,在进行预氧合后，NIV组（142例）仍出现严重低氧血症者33例（23%）,HFNO组（171例）出现严重低氧血症者47例（27%）,两组间并无显著性差异。然而，在氧合指数（PF）V200mmHg的患者亚组中，经过预氧合后,发生严重低氧血症的几率NIV组较HFNO组更低，NIV组共117例，发生严重低氧血症者28例（24%）,HFNO组共125例，发生严重低氧血症者44例（35%）,二者校正OR值0.560.32-099,p=0.0459o该研究进一步确认了2017年Zhao和Chaudhuri的Meta分析结果。HFNO联合NIV可能比单纯使用传统NIV有

8、潜在的优势。OPTINIV法就是把NIV与HFNO联合起来使用的方法，其中NIV仅用于预氧合阶段，HFNO在预氧合和窒息氧合中全程使用，与在预氧合阶段单纯使用N1V相比，严重低氧血症患者在插管过程中的氧饱和度升高更为显者。值得注意的是，整个团队都应该接受从无创通气转变为呼吸机有创通气的培训。同样，与氧气相连的皮球面罩应始保持于备用状态，如果有需要时，可以随时转换为手动通气。综上所述，有四种方法可以在预氧合过程中提供足够的氧储备：面罩、HFN0、NIV、OPTINIV法,其中OPTINIV法可使严重低氧血症患者在插管过程中保持更高的血氧饱和度。虽然窒息氧合可以延长危重病人气管插管时的安全呼吸暂停

9、时间，但在呼吸暂停期间病人氧合和通气的更有效方法仍然是面罩通气。通常，在危重病人中进行快速序列诱导，目的是为了减少胃充气，从而减少肺吸入，因为他们可能不是处于禁食状态或胃排空较慢。在PREVENT研究中，Casey随机把患者分成两组，在诱导之后到开始插管这段时间分别给予面罩通气和无通气处理。对无通气组对比，接受面罩通气的患者严重低氧血症的发生较低，并不增加肺误吸的发生。虽然这项研究没有足够的力量来观察肺吸入，但它确实挑战了教条，并为在快速序列诱导过程中的面罩通气可以限制低氧血症的发生提供一些证据。用于确定气管内导管位置的设备和气道管理流程大家都知道，困难插管与危及生命的并发症形影相随。首次尝试

10、插管成功是气道管理试验的一个既定终点，首次尝试插管失败是围操作期并发症和死亡的一个促成因素。在INTUBE研究中，ICU的首次尝试插管成功率仅有80%左右。一项前瞻性多中心观察研究评估了ICU困难插管的危险因素。MACOCHA评分是一项一个用于预测困难插管的评分系统，并进行了外部评估验证。困难插管的主要预测因素有：与患者有关的因素（Ma11ampati评分HI级或IV级，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,颈椎活动度受限，张口受限），病理因素（昏迷，严重低氧血症）和操作者自身因素（非麻醉师）（表1）。为了明确排除困难插管，评分的分界值3分是合适的，它有着最佳的阴性预测值和敏感性。为了提高首次

11、尝试的成功率和降低困难插管的发生率，用于插管的设备装置非常重要。在C0VID-19大流行之前，标准喉镜是最常用的插管方法，符合ICU气道管理建议。同时，在危重病人中使用标准MaCintOSh喉镜进行气管插管时，应用最广泛的技术是单独使用气管插管。为了减少插管相关的并发症，在气管导管内加一根管芯进行插管的方法被提了出来，它有利于气管导管的插入。一些作者认为，使用带管芯的可预塑型的气管插管可能会增加首次尝试插管的成功率。然而，在一些病例报告中已经提到一些管芯所带来的的创伤性损伤，但其发生率非常低，这些损伤有:粘膜出血、气管或食管穿孔和咽喉痛等。为了确定在成年危重病患者气管插管过程中使用插管导管芯对

12、首次尝试成功插管的影响，我们进行了STY1ETO试验。我们假设，与单独使用气管插管相比，使用导管芯将显著增加首次尝试插管的成功率。该项多中心随机对照研究在法国的30所大学的32家附属医院ICU,以及2家非大学附属医院ICU中进行。我们发现，与单独使用气管插管相比，使用导管芯进行插管可显著提升首次尝试插管的成功率。有报道困难插管评分11分的患者，在第一次尝试就成功，这更支持气管导管+管芯的方法适用于各亚组的患者。在气道管理方面，导管芯的使用有一定的优势，它便宜，世界各地均很容易获得。也有报道提到，在气管插管期间使用导管芯可能会增加粘膜出血，喉、气管内、纵隔或食管损伤的风险。然而，我们的试验中，两

13、组之间的损伤发生率相似。最近的一项研究，在接受气管内插管的危重成人中，把探条和导管芯进行了比较。在随机分组的1106例患者中，使用探条与使用导管芯进行气管插管相比，使用探条并不能提高首次尝试插管的成功率。值得注意的是，这项研究包括了直接喉镜和视频喉镜的使用，但两组之间的主要结果并没有差异。现在推荐使用视频喉镜来改善ICU的气道管理。根据镜片的类型不同，把视频喉镜主要分为三种。第一种，Macintosh视频喉镜，将Macintosh镜片与视频技术相结合。声门可以直接看到，也可以通过视频屏幕看到。第二种，根据咽喉部解剖塑形的镜片，也称为超角镜片，不需要弯曲或延伸颈部就可以看到声门，只提供声门的间接

14、视图，需要使用预成型管芯插入气管导管内来进行插管。第三种，根据咽喉部解剖塑形的带导管隧道的镜片，也称为隧道式视频喉镜，它不需要预先成型的导管芯。尽管使用视频喉镜声门的可视化效果更好，但它的主要挑战仍然在于将气管导管的插入。换句话说，哪怕是直接喉镜分级ConnaCk-1ehane1级的患者，视频喉镜也获得了100%的声门暴露，但视频喉镜下也不能保证插管的成功，因为导管必须通过一个锐角才能进入喉部。有人认为，视频喉镜有助于降低困难插管率。在一项前后研究中提到，在气道管理流程中使用视频喉镜可能改进质量，系统地使用Macintosh视频喉镜进行插管可显著降低困难插管和/或困难喉镜检查的发生率。在多变量

15、分析中，“标准喉镜”组是困难插管和/或困难喉镜检查的独立危险因素。此外，在MACOCHA评分为困难插管的患者亚组中，“标准喉镜”组的困难插管发生率(47%)较“Macintosh视频喉镜”组(0%)高。早在2014年发表的系统综述和Meta分析中就确立了视频喉镜的使用可以降低ICU中困难插管率，该研究结果进一步证实了这一观点。与直接喉镜相比，视频喉镜改善了困难插管，提高首次尝试成功率，改善CornIaCk3/4分级，减少插管误及食管，并且没有导致严重低氧血症、严重心血管衰竭、和气道损伤。然而，2016年，1ascarrou等在一项大型多中心随机对照试验中发现，与直接喉镜相比，视频喉镜不能改善首

16、次尝试插管成功率，而且与较高的严重致命并发症的发生率相关。此后发表的几项Meta分析得出相反的结果，分析显示在危重病人气管插管中，视频喉镜优于直接喉镜。然而，在纳入的试验中存在相当大的异质性。事实上，与直接喉镜相比，有几个因素可能会影响电视喉镜的有效性，在解读不同的研究结果时应加以考虑。最近的一项前瞻性观察研究，把常用的Macintosh镜片直接喉镜与C-MAC视频喉镜(Kar1-Storz)进行了对比，插管操作者使用视频喉镜进行临床模拟插管操作至少50次。视频喉镜组的首次尝试插管成功率明显高于传统喉镜组。最近的一项研究表明，与使用标准MaCintoSh喉镜相比，使用Macintosh式视频喉镜作为手术室气管插管的第一意向设备，简易气道比例显著增加。据我们所知，这样的研究不是在危重病人中进行的。值得注意的是，非隧道式视频喉镜最重要的一点是使用导管芯把气管导管预塑成固定的形状。在1ascarrou等人的研究中，不到20%的病例使用了它。