危急值报告管理制度.docx

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1、危急值报告管理制度（一）目的根据国卫医发20188号文医疗质量安全核心制度基本要点，对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，规范诊疗，保障患者安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用医院（三）参考文件医疗质量安全核心制度要点、医疗质量安全核心制度要点释义。（四）名词定义1制度定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。2.“危急值”定义“危急值”是指当检验、检查结果与正常预期偏离较大时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时获得结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗,否则有可能

2、出现严重后果，失去最佳抢救机会。（五）基本要求1 .医院分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2 .医院制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。3,出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4 .外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院与相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5 .临床科室任何接收到危急值信息的

3、人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6 .医院统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。（六）报告及处置程序1住院患者“危急值”报告程序及处置（1）当出现“危急值”时，医技科室检查（验）者首先要确认仪器、设备是否正常，标本是否有错，操作过程是否正确，仪器传输是否有误，在确认上述各环节正常的情况下，按照要求进行核对确认。确保结果无误后，以最快的速度电话通知病区医护人员“危急值”结果（或在患者床旁检查发现的危急值立即在现场发报告），并在医技科室危急值报告登记本做书面记录，记录内容包括：报告日期、电话通知时间（时分）、患

4、者姓名、床号、住院号、检查（验）项目及结果、报告人、接收科室、电话接听者等项目。此外，医技科室通过医院局域网平台（医师工作站）及时向临床科室发出“危急值”预警提醒，提示临床科室接收“危急值”。医技科室拨打电话报告顺序为医生办公室电话、护士工作站电话、科室住院总电话、直至医院总值班电话。(2)临床科室医生或护士在接到“危急值”报告电话后(或现场取单后)，在临床科室接获危急值报告登记本上规范、完整、准确地记录，记录内容包括：报告日期、电话通知(或现场取单)时间(时分)、患者姓名、床号、住院号、检查(验)项目及结果、医技科室/报告人姓名、电话接听者、汇报医师时间、医师签名等项目。接获人复述记录内容确

5、认无误，以最快的速度向经治或值班医生报告。(3)经治或值班医生接获“危急值”报告后，考虑该结果是否与患者的临床症状相符，标本的采集、送检是否有问题，如有必要应及时进行复查，并注明为危急值复核。如符合临床症状，应立即评估患者病情，在30分钟内采取相应处理措施，必要时报告上级医师及科主任。检验(检查)科室如收到临床复查申请，须在交接班时把危急值复查事宜交代清楚，并做好记录。(4)经治或值班医生需在接到“危急值”报告的6小时内将“危急值”结果和处理措施详实记录在病程记录，并做好交接班工作，书写相应交接班记录。(5)转科病人“危急值”由转出科室在临床科室接获危急值报告登记本上规范、完整、准确地记录后，

6、即刻电话通知转入科室。转入科室按6.1.2-6.1.4执行。(6)术中患者“危急值”，由医技部门向开单科室报告，开单科室接获报告做好登记后立即通知手术室，手术室做好登记后，立即向主刀医师或手术医师报告并处置。因手术无法及时书写病程记录的，有关医务人员应在手术结束6小时内据实补记，并加以说明。（7）外出检查患者“危急值”，由主管医师或值班医师立即联系患者和（或）家属或陪同检查的医务人员。根据“危急值”及患者实际情况，告知或立即返回病房或原地等待医务人员或寻求附近科室帮助等处置。（8）出院/转院患者“危急值”，由主管医师或值班医生做好登记后，立刻通知患者和（或）家属，告知检查结果并建议其立即就医。

7、经多次联系，仍无法联系患者时，相关病区应及时报告医务部。非正常上班期间，报行政总值班,由行政总值班继续电话追踪，必要时呈报医务部，医务部上报分管领导。行政总值班负责追踪落实，并在值班记录中做好相应处置记录。2 .门、急诊患者“危急值”报告程序及处置（1）依据“首诊负责制”，门、急诊患者由其首诊医师负责联系就医及做好危急值记录。门、急诊医生在诊疗过程中，应详细记录患者的联系方式。（2）正常上班时间：医技科室工作人员发现门、急诊检查（验）出现“危急值”情况，在确认仪器设备、标本及检查（验）过程等正常的情况下，按照2.3要求进行核对确认。经确认结果无误后，立即电话通知。门诊电话通知门诊客服中心，急诊

8、科按6.1.1要求电话通知科室。门、急诊医生，并做好登记（门诊部提供门诊医师联系方式）。门、急诊医生接获“危急值”报告后，立即通知患者或家属领取检查（验）报告并尽快就诊，并于门诊部临床科室接获危急值报告登记本上逐项进行记录。（3）非正常上班时间：医技科室按6.1.1要求电话通知门诊医生所属科室并做好危急值记录及处置记录，事后由首诊医师补记于门诊部临床科室接获危急值报告登记本。若上述人员10分钟内未能及时应答，医技科室立即报告医务部处理（非正常上班期间，报行政总值班）。（4）经多次联系，仍无法联系患者时，相关病区应及时报告医务部。非正常上班期间，报行政总值班，由行政总值班继续电话追踪，必要时呈报

9、医务部，医务部上报分管领导。行政总值班负责追踪落实，并在值班记录中做好相应处置记录。（5）门、急诊接诊医生需将“危急值”结果及相应的处理措施记录在门、急诊病历中。3 .健康体检中心“危急值”报告程序及处置（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况，在确认仪器设备、标本及检查（验）过程等正常的情况下，按照2.3要求进行核对确认。确认结果无误后，立即电话通知健康体检中心医护人员（护士咨询台），并做好登记。（2）健康体检中心接到“危急值”报告后，应在临床科室接获危急值报告登记本上逐项进行记录，并立即通知患者尽快来医院接受进一步诊治，并帮助患者联系相关专业的医生，医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊

10、治。健康体检中心负责追踪落实并做好相应记录。非正常上班时间，医技科室工作人员联系体检科主任，由体检科主任安排后续处置事宜。4 .外送检验标本“危急值”报告程序应急处置我院外送检验标本无“危急值”报告项目。（七）“危急值”登记管理临床“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别设立危急值报告登记本，以电话通知或现场取单的内容为准，对“危急值”报告及处置进行规范、完整、准确地记录。除电话通知外，医技科室通过医院局域网平台（医师工作站）及时向临床科室发出“危急值”预警提醒，提示临床科室接收“危急值”。（A）要求与监管临床、医技科室要认真组织各级医务人员学习临床

11、“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”项目、范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。根据临床需要和实践总结，质控科每年组织1次临床、医技科室“危急值”协调会议，讨论上一年度“危急值”项目及范围是否需要修改，如遇科室间对标准、要求不统一时，应提交医疗质量管理委员会讨论解决；修订后的“危急值”项目及范围应及时通知全院临床、医技科室组织本科室人员进行培训，做到人人掌握“危急值”项目和范围。文件下发之日起，临床“危急值”报告制度的落实情况将纳入科室医疗质量与安全考核内容。医务部、质控科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况进

12、行检查，并定期对制度的有效性进行评估，提出临床“危急值”报告持续改进的具体措施。（九）“急、危、重”患者到医技科室检查及运送过程中安全管理医技科室对病情危重、可能属于“危急值”范围的患者应及时安排检查。检查过程中如发现急、危、重患者出现危急症状应立即启动急救应急预案，并与所在临床科室联系，采取紧急抢救措施；检查过程中发现“危急值”时,应及时告诉陪送的临床医师或立即打电话通知病房或门、急诊接诊医师到检查科室陪护患者，以免检查或运送过程中出现意外。医技科室“危急值”检查诊断不能确定时，及时请本科上级医师会诊，必要时报告科主任，检查结束后即刻发出报告。（十）质量记录危急值相关质量记录，记录于医技科室危急值报告登记本、临床科室接获危急值报告登记本、医师值班交接班登记本、病程记录。