南城市麻风病可疑者筛查登记表（模板）.docx

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南城市麻风病可疑者筛查登记表乡（镇、街道办事处）村（居委会），总户数,总人口数,男人，女人，村支书（签名）,村长签名（签名），村医生签名（签名）O住址可疑者姓名性别年龄主要症状（参照可疑内容）初查复查备注结果初查人结果复查人可疑内容：1、局部皮肤或全身皮肤有烧灼绷紧蚁行感，或不痛、不痒、不知冷热、不出汗的皮损者；2、皮肤麻木（死肉），手脚麻木者；3、耳垂肥大眉毛脱落、脸面红肿、油光者；4、歪嘴、眼闭合不全、垂足、垂手、足底溃疡、手足畸形者；5、皮肤出现浅色或者红色斑疹，不痛不痒、久治不愈者；6、被人或者自己怀疑有麻风病者。说明：本表由当地乡镇卫生院和社区卫生服务中心防疫专干深入了解搜索筛查，以村为单位填写，如发现某人怀疑有麻风病，请在主要症状栏填写相对应的可疑内容的数字即可，若无可疑者请在表中填写“无可疑者”加盖单位公章上报市疾控中心。提供可疑线索者经专业医生复查确诊为麻风病后由市疾控中心给予一定奖励。可疑者筛查单位（盖章）：,筛查人（签字）：,审核人（签字）：,筛查日期:年月日