医疗安全不良事件报告管理制度.docx

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1、医疗安全不良事件报告管理制度为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，降低医疗风险,防范医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好地落实患者安全目标，结合我院实际情况，特制定本制度。（一）目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。（二）适用范围全院各科室及所有员工。（S）依据依据国家卫健委医疗质量管理办法、三级医院评审标准（2023年版）、2023年国家医疗质量十大安全改进目标以及中国医院协会患者十大安全目标（2019年版）的相关规定，结合国家级评审专

2、家的指导意见制定。（四）医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（五）医疗安全（不良）事件等级划分1 .医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；或在工作中造成医务人员机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实

3、，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；或对医务人员有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一及时发现错误，未形成事实；有不良事件发生的隐患。2.医疗安全（不良）事件严重度评估本方法采用国际SAC分级统计法则，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级：I=ExtremeRisk（I级）；2=HighRisk（II级）；3-MediumRisk（In级）；4-1owRisk事件的严重程度，可从以下两张表的结果中查出：以临床结果判断的严重程度A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患（IV级事件）B级：不良事件发生但未累及患者（II1级事件）C级

4、：不良事件累及到患者但没有造成伤害（III级事件）D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生（In级事件）E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预（II级事件）F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间（II级事件）G级：不良事件造成患者永久性伤害（II级事件）H级：不良事件发生并导致患者需要持续治疗挽救生命（II级事件）I级：不良事件发生导致患者死亡（I级事件）（七）不良事件类别与主要内容1医疗相关不良事件1）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的医疗不良事件和医疗隐患；2）病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误（诊疗记录

5、丢失，应记录而未记录，记录内容失实或涂改，无资质人员书写记录等；知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面记录不一致，未行签字同意等）；3）非预期事件：非预期重返手术室、住院、ICU或者超长住院（住院天数超过平均住院日三倍）；4）手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件；5）麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件（麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉机回路故障,静脉通路连接异常脱落，氧合不当，喉痉挛等）；6）烧烫伤事件：治疗或者手术后发生烧烫伤；2

6、 .护理相关不良事件各种护理缺陷及其他护理相关不良事件（护理基础操作错误、管路滑脱、自拔、液体外渗、坠床、跌倒、压疮，住院患者未经同意擅自外出、失踪、住院患者自杀、新生儿抱错等）；3 .医技检查不良事件检查部位错误、检查患者错误、标本丢失或弄错标本，配错血；结果漏报、错报、迟报等引起的医疗纠纷；4 .用血不良事件输血不良反应；输血相关事件（因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等）；5 .药品不良事件1）医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件2）用药差错和临界差错：指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生

7、潜在的或直接的损害。3）药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等；6 .院内感染不良事件1）院内感染事件：可疑感染性爆发；医源性感染（如皮肤感染、破溃、压疮；肺部感染、颅内感染、肠道感染、术后切口感染、器械感染相关等不良事件和医疗隐患）；2）职业暴露事件：医务人员针刺伤、锐器伤事件；感染风险高医务人员接触传染源等；7 .行政后勤总务事件1）治安事件：患者和工作人员遭到外来人骚扰、袭击;患者和医院财产被偷窃和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致言语冲突、身体攻击、自伤；交通事故等。2）自然灾害与技术性事件：台风、洪水、强雷暴事故;电力故障、供水故障、信息系统故障、

8、电梯故障、内部火灾、食品中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、医用气体事故、压力容器事故等；3)物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。4)设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件；8 .医疗设备、器械、信息系统不良事件医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件；设备及信息系统故障，设置或使用不当导致的不良事件和医疗隐患缺陷；9 .其他不良事件：其他未归类事件。(A)报告的原则1.1 级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例，卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。2 .IIE

9、IV级事件报告体现自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则进行上报和处理。(1)自愿性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，鼓励主动上报不良事件。保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。（九）职责1全院人员和相关科室1）任何科室或个

10、人：（1）发生或发现医疗安全（不良）事件时，皆有权利和义务通过不良事件系统主动上报。（2）发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置的，同时上报有关主管部门进行应急处置。如：发现火灾同时报告保卫科，停电同时报告总务科，设备故障同时报告设备科，职业暴露事件同时上报杏林院感实时监测系统等。2）当事科室：（1）发生医疗安全（不良）事件时，按照事件属性分别上报至相应职能部门，不得瞒报、漏报、迟报。（2）在上报至相应职能部门的同时，积极采取补救措施，特别是I、级事件，要及时报告科室领导处理，尽量减少损失。（3）若发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置的，同时上报有关主管部门进行应急处

11、置。当主管领导或专业人员进入现场时，要服从指挥，积极配合。（4）当事科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。I、级事件要组织开展RCAo对频发、重要的I、IV级医疗安全（不良）事件，组织开展PDCA改进。3 .医务部1）指派专人负责收集医疗方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总，统计和分析。2）对有关诊疗的医疗（不良）事件进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会（或医院办公会）讨论

12、。4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。4 .护理部1）指派专人负责收集护理方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有护理安全（不良）事件汇总分析后报质控科。2）对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。4 .药学部1）指派专人负责收集药剂方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有药剂方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。2）对全院上报的药剂方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，

13、作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院医疗护理人员进行药剂方面不良事件报告知识培训。5 .感控科1）指派专人负责收集医院感染方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度汇总分析所有院感方面安全（不良）事件汇总后交质控科。2）对全院上报的院感方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院医疗护理人员进行院感方面不良事件报告知识培训。6 .设备科1）指派专人负责收集医疗设备器械方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有设备，器械方面安

14、全（不良）事件汇总分析后交质控科。2）对全院上报的设备，器械方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院医疗护理人员进行设备器械方面不良事件报告知识培训。7 .输血科1）指派专人负责收集临床用血方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有临床用血方面安全（不良）事件汇总后交质控科。2）对全院上报的临床用血方面医疗安全（不良）事件,进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院医疗护理人员进行临床用血方面不良事件报告知识培训。8 .后勤部1）指派专

15、人负责收集行政后勤总务方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对行政后勤总务方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。2）对全院上报的行政后勤总务方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。9 .后勤部保卫科1）指派专人负责收集治安管理方面的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有治安管理方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。2）对全院上报的治安管理方面医疗安全（不良）事件,进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。10 .质控科1）医疗安全不良事件由质控科归口统一管理，各职能部门每季度将上报到本部门的医疗不良事件进行统计分析，并于次月10号前报质控科汇总。2）质控科针对全院上报的医疗不良事件进行统计分析,定期组织相关质量管理委员会专家讨论，制定相关事件的质量持续改进措施或建议，并上报院领导提供决定实施意见。3）医院根据事件的性质，是否主动报告，报告的先后顺序以及是否得到持续质量改进等