三级医师查房制度.docx

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1、三级医师查房制度（一）目的：明确临床各级医师职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。（二）适用范围：本制度适用医院。（S）参考文件医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度要点医疗质量与安全核心制度要点释义。（四）定义：1 .指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2 .三级医师包括但不限于：（1）初级别医师：住院医师；（2）中级别医师：主治医师；（3）高级别医师：主任（副主任）医师或科主任。各级医师职称可比上述规定职称高，下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。（五）基本要求：1科主

2、任、主任（或副主任）医师、主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（或副主任）医师查房每周至少2次，2 .主治医师查房每周至少3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者查房每日至少2次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。危重患者入院当天要有上级医师查房，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请中级、高级医师、科主任临时查房。3 .查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情

3、分析，并做出肯定性的指示。各级医师查房应注意仪表，尊重患者，保护隐私，有效沟通。4 .开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。5 .查房的内容：（1）住院医师查房（初级别）：1）每日上下午至少各1次。系统巡视分管患者病情，掌握病情变化。重点巡视，检查重危、抢救、疑难、待诊断、新入院及手术后患者。2）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况。3）主动征求患者对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的意见；及时向上级医师/护士长反馈。4）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历;书写查房记录

4、，请上级医师审阅签名。5）向实习生传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（2）主治医生查房（中级别）：1）每周至少3次。带领低级别医师（住院医师、进修医师）、实习生及责任护士参加。2）对所管患者分组进行系统查房，全面掌握分管患者病情。了解病情变化，指导下级医师，确定诊断及治疗方案、手术方式（如超过本人经医院授权的手术级别，应提请经具有相应手术权限上级医师确定）、检查措施以及疗效判定。对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、术前及术后患者进行重点检查与讨论;指导下级医师对急、危、重患者的抢救，及时向上级医师汇报;听取下级医师和护士的反映；倾听

5、患者的陈述。3）指导、审核下级医师书写各类医疗记录，检查病历及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题及时纠正，修改后签字。4）主动征求患者对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的意见；及时向上级医师/护士长反馈。5）决定出院、转科、转院问题。6）向患者和家属做好各种解释、说明，且有相应记录。（3）科主任、主任医师查房（高级别）：1）每周至少2次，带领中间级别、低级别医师、实习生、护士长及相关人员参加。2）查房时检查患者、询问病史、分析病情与治疗结果，提出进一步诊查、治疗方案。对诊断未明者，应有鉴别分析、处理方案；3）就疑难、危重、手术难度大、涉及多科或新开展的手术组织召开讨论会。对疑难病例作出疾病

6、鉴别分析，明确诊断及进一步治疗方案；对手术难度大、涉及多科或新开展的手术患者，决定是否需要补充检查、手术方案、术中术后意外的防范措施等；4）抽查医嘱、病历、护理质量，及时发现缺陷、纠正错误,不断提高医疗水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见；5）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平;6）检查或修改下级医生书写查房记录，修改后签字。7）手术患者术者必须在术前、术后24小时内查房。8）有需求，且有条件开展的科室，可联合护理、药师、营养、康复医师等开展联合查房。6 .注意事项：（1）各级医生应认真履行职责，执行查房制度.上级医师查房一般有下级医师陪同。疑难病例查房前，各级医生应认真进行准备

7、，查阅文献和参考资料并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯,在病区形成一种善思考、勤钻研的良好氛围。（2）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重，严肃的气氛。严禁闲谈,嬉笑，勿在病室内高声谈论病情以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。（3）上级医师查房或会诊过程中的不同观点应到医生办公室讨论。对患者病情解释诊断,处理原则，处理时机、预后及出现的并发症等的解释工作，医疗小组成员应信息保特一效，以免患者和家属误解。（4）对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期，预后不良的严重疾病等）应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。（5）病历记录见参照病历书写基本规范（2010年版）。（6）无下一级医师查房时其职责可由上一级医师替代。（7）临床药师通过参加医师查房或单独查房，了解患声病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持。