2024自身免疫性胰腺炎的临床诊治分析.docx

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1、2024自身免疫性胰腺炎的临床诊治分析摘要目的探讨自身免疫性胰腺炎（AIP）的临床表现、诊断鉴别和治疗。方法回顾性分析苏州大学第一附属医院2023年4月至2023年1月收治的17例A1P患者的临床资料。结果17例A1P患者中，12例为男性（70.6%）。10例主诉腹痛（58.8%）,8例黄疸（47.1%）。15例IgG4水平升高且超过正常值的2倍（88.2%）,14例伴肝酶升高（82.3%）17例患者影像学表现均为胰腺弥漫性或局限性肿大，部分伴有胰管或胆管的扩张。14例患者结合临床表现、影像学检查、实验室检查、穿刺病理确诊，3例术后病理证实。14例患者应用激素治疗后临床症状、影像学表现明显好转

2、，2例患者影像学好转后自行停药，其中1例复发，再次应用激素有效。结论AIP累及胰腺导致炎症反应，累及胆管可引起胆道狭窄继而出现黄疸，糖皮质激素对大多数患者治疗效果良好。自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）在国内患病率和发病率较低，最常见的是IgG4相关性自身免疫性胰腺炎（IgG4-re1atedautoimmunepancreatitiszIgG4-AIP）即I型AIP,患者的临床表现无明显特异，但可以观察到肿大的胰腺和不规则的胰管狭窄，组织病理学检查显示大量淋巴细胞浸润和胰腺组织纤维化。免疫组化可见大量IgG4阳性淋巴细胞和浆细胞浸润。本研究对苏州大学第一

3、附属医院近年来诊治的有完整临床及随访资料的17例AIP患者的临床特征进行回顾性分析。临床资料一、一般资料收集2023年4月至2023年1月苏州大学第一附属医院收治的AIP患者的资料，包括临床表现、血清学检查（包括CA19-9、IgG4、肝功能、胆红素等）、影像学检查（CT、MRIX超声内镜检查（FNA-EUS）、组织病理学检查以及治疗情况。纳入标准：（1）随访时间至少3个月。（2）病史资料真实准确。（3）符合2011年国际共识诊断标准（Internationa1ConsensusDiagnosticCriteria,ICDC）,即根据患者的胰腺外器官表现、影像学表现、实验室检查、激素治疗效果、

4、病理结果5个方面进行综合判断，重点强调了影像学表现在疾病诊断中的重要性，如患者有典型的胰腺弥漫性增大伴有延迟强化的影像学表现，且有gG4水平大于正常值上限的2倍或胰腺外受累证据即可诊断。如影像学表现不典型，则必须结合实验室检查、病理学结果，并且激素治疗后复查CT或MRI提示胰腺或胰腺外病变明显好转，方可排除胰腺癌做出诊断。排除标准：（1）病历资料不能完整收集者；（2）随访时间3个月；（3）严重的多器官功能衰竭者；（4）非原发性胰腺炎患者。所有患者均查阅病史资料，通过电话进行随访调查，了解患者的治疗进展与复发情况。符合纳入标准的共20例，其中1例家属不愿配合，1例A1P合并多脏器衰竭患者失访，1

5、例患者资料缺失。17例患者取得长期随访。均为AIPI型病例，女5例，男12例，男女比例2.4：1o年龄3278岁（中位年龄55岁），16例影像提示胰腺占位。入院均考虑为胰腺占位可能。8例患者出现梗阻性黄疸（47.1%）,腹痛或上腹不适10例（58.8%）,体质量减轻2例（11.7%）,腹泻、腹胀和食欲减退各1例（5.9%）。所有患者随访时间318个月，中位随访时间6个月。3例患者选择手术治疗。其余非手术治疗患者中，7.1%（1/14）出现复发，17.4%（3/14）出现血糖不稳、内分泌功能不全。二、实验室检查结果17例患者IgG4水平均不同程度升高（0.19-47.5g/1）,中位数8.09g

6、1o15例（88.2%）IgG4水平升高超过正常值2倍，其中伴随IgG1升高3例。11例（64.7%）总胆红素升高（24.4-212mo11）,中位数136mo11,全部以直接胆红素升高为主。氨基转移酶升高14例（82.3%）,其中AST升高13例（44.8324U/1）,中位数151U/1;A1T升高13例(38674U/1);中位数2391;碱性磷酸酶升高14例(133.7725U/1),中位数363.7U/1;谷氨酰转肽酶升高者13例(962150U/1),中位数548U/1;空腹血糖升高2例。8例行血清淀粉酶测定，5例升高(43.8-279U/1),中位数177U1三、影像学表现所有患

7、者均行CT检查，5例行MRCP检查,均表现为胰腺弥漫性或局限性肿大。8例显示胆总管扩张，胆总管胰腺段狭窄；4例显示主胰管扩张；3例为胆总管扩张合并胰管扩张。四.病理学检查未手术14例患者中11例行胰腺EUS-FNA穿刺术，病理学结果示大量淋巴细胞和G4阳性浆细胞浸润，未发现细胞异性增生，高度符合AIP改变(图1)。3例术后患者标本病理示：炎性细胞浸润，以淋巴细胞和G4阳性浆细胞浸润为主，考虑符合AIPeS1超声帝利病理结果IA:导堂上皮局部坏死殂织中见少斯离IB上支HE40；IB:胰腺姐系腺泡妻缩，纤飨S织增生,月见少家游商导曰上皮细Ig团HE40;IC:渗W中见散在中性粒细修及少量淋巴细胞H

8、E40;1D:导管周至尢S1gGJBB住浆缎胞(3O高倍视野)免疫组织化学染色XM五.治疗方法及结果对于非手术患者的治疗，治疗方案为激素初始剂量0.50.6mgkg-1d-1,每12周复查好转后逐渐减量，重点强调维持期治疗，即减少至5mg/d后再巩固治疗半年到1年。2例未行维持期治疗，影像学好转后自行停药。14例应用激素治疗均有效（图2）,其中1例复发，再次应用激素有效。3例手术治疗的患者，2例复发，其中1例近3个月反复发作。S2AIP.6激索治方/月后与治例IBCM1字对比,可殛*治疗后蹲阻检快明如缰小2A：治疗第；2B：治疗后讨论AIP是一种少见的与自身免疫因素相关的慢性胰腺炎，临床及影像

9、学表现通常与胰腺恶性肿瘤相似。其分型有两类1：I型AIP,也称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，平均诊断年龄为50岁2,男性的发病率是女性的3倍3。I型A1P属于IgG4-RD系统性表现，其特点是多器官受累，而且胰腺以外的器官受累比2型更为普遍。II型AIP患者通常年龄较轻，且缺乏全身系统受累或IgG4升高表现，与炎症性肠病有关4,大多数为溃疡性结肠炎，而较少数则是克罗恩病4,5。与I型A1P相比，型AIP的复发率较低5,本文主要探讨工型AIPoAIP可影响全身各器官，其临床表现多种多样，常见的症状是黄疸和腹痛。黄疸可能与胆道受累有关。胆道受累是最常见的胰腺外表现，国外的多中心研究发现65.4%的AI

10、P患者出现腹痛，51.9%的患者出现黄疸6,7。AIP胰腺表现为局灶性或弥漫胰腺肿大，与胰腺恶性肿瘤相似，且两者均可出现梗阻性黄疸、体重减轻和腹痛的症状8o29.7%的患者被误诊为胰腺癌，这些患者接受了手术干预9。根据指南，AIP的辅助检查主要包括影像学、血清学及组织病理学检查等10。(1)影像学检查。AIP可按照累及胰腺组织的不同范围及程度分为弥漫型和肿块型，肿块型可分为局灶型及多灶型。CT及MRI增强扫描可根据胰腺形态、胰管粗细及影像信号及强化方式大体判断：弥漫型AIP典型表现为胰腺弥漫性胰腺肿大(即腊肠样胰腺),伴有无特征边界和延迟强化腊肠样改变。肿块型类似于胰腺癌，不具有特异性。增强检

11、查可见延迟强化11。胶囊状边缘(胶囊征)也是一个重要的CT表现，表现为胰腺边缘典型征象锯齿、羽毛状消失，可能与炎症细胞和纤维化有关12。(2)实验室检查。检测血清IgG4可作为怀疑AIP患者的一项有效诊断手段。IgG4占健康人群血清总IgG的5%6%13。血清IgG4水平1400mg/1应考虑为AIP,但在10%的胰腺癌患者中，IgG4水平也会出现升高的情况13。血尿淀粉酶因其不确定性仅作为参考和鉴别诊断。（3）病理学检查。两种类型A1P病理存在较大区别：I型AIP典型的病理学特征为胰腺导管周围堆积大量炎症细胞，尤其以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，并导致胰管周围的纤维化、管腔狭窄。其免疫组织化学染

12、色可见大量IgG4染色阳性细胞,而II型AIP典型的病理学特征为胰腺导管及小叶间导管上皮细胞破坏，以中性粒细胞为主，仅见少量或无IgG4染色阳性细胞出现。因其临床及影像学表现与胰腺癌相似，因此需要与急性胰腺炎及胰腺癌等疾病进行鉴别以确定AIP的诊断，减少误诊。其中最重要的鉴别就是肿块型AIP与胰腺癌，因为AIP的组织学表现并无疾病特异性，临床工作中常出现误诊为胰腺癌患者术后病理提示AIP,虽然病理学是鉴别AIP和胰腺癌的金标准，但由于胰腺的位置较深，取病理的难度也较大，目前超声及CT引导下穿刺活检较为成熟，仍有15%的胰头部肿块即使行穿刺活检仍无法判断14,故早期影像学和血清学检查在降低误诊率

13、方面具有重要作用。AIP患者常有胰腺外表现，尤其以胆管为主，故CT上AIP患者多表现为胆总管狭窄或胆管壁增厚，而胰腺癌患者多伴有胰管截断、胰管扩张等表现15。CT检查A1P患者影像形态多为长条形，密度较均匀，平扫密度多中等偏低，动脉期多为低密度，门静脉期密度多中等偏高；而胰腺癌病灶形态以球形为主，密度不均，3个时期密度均较低。此外，AIP病变在平扫、动脉期、静脉期及延迟期的CT值均明显高于胰腺癌,而胰腺癌患者的肿瘤指标如CAI9-9,CEA等升高均有利于与AIP鉴别。2017年A1P国际共识提出激素初始剂量应从0.61.0mgkg-1d-1开始，治疗24周后进行影像学复查评估16,好转者每周5

14、-10mg逐渐减量。目前多采用日本的AIP治疗共识方案：激素初始剂量0.50.6mgkg-1d-1,每12周复查，逐渐减量，重点强调维持期治疗，即减少至5mg/d后再巩固治疗半年到1年。本院多采用后者的治疗方案，复发率为7.1%o影像学(CT/MRI)改变为患者预后的主要判断，而血清G4指标不再作为评价激素治疗效果的指标，激素联合免疫抑制剂治疗可以对复发患者起到一定的疗效17反复发作或对激素耐药的患者，硫嘤瞟吟等免疫抑制剂和利妥昔单抗是有效的备选方案18。也有报道称，手术治疗一般不作为治疗首选，但手术治疗可在一定程度上缓解临床症状。其手术指征包括：恶性肿瘤无法排除、激素治疗无效或耐药、严重梗阻

15、性黄疸内科治疗无效者7o因AIP存在恶变可能，当临床恶性肿瘤不排除时，充分评估情况后可考虑手术治疗。多数患者胰腺外表现以梗阻性黄疸为主，激素药物治疗后黄疸改善不满意者可行胆道支架置入术治疗。参考文献1ShimosegawaT,ChariSTjFruIIoni1,eta1.Internationa1consensusdiagnosticcriteriaforautoimmunepancreatitis:guide1inesoftheInternationa1AssociationofPancreato1ogyJ.Pancreas,2011,40(3):352-358.DOI:10.1097MPA

16、.0b013e3182142fd2.2MasamuneA,KikutaK,HamadaS,eta1.Nationwideepidemio1ogica1surveyofautoimmunepancreatitisinJapanin2016J.JGastroentero1,2023,55(4):462-470.DOI:10.1007s00535-019-01658-7.3ChariST,1ongneckerDS,KIoppeIG.Thediagnosisofautoimmunepancreatitis:aWesternperspectiveJ.Pancreas,2009,38(8):846-848.DOI:10.1097MP