2024双心门诊建设规范中国专家共识.docx

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1、2024双心门诊建设规范中国专家共识双心医学(PyChO-Cardio1ogy)又称为心理-心脏病学或精神-心脏病学，是一门由心脏病学和心理学交叉并综合形成的学科。双心医学立足于心血管疾病的学科体系，强调在关注心血管疾病改善的同时，关注精神心理状态对躯体的影响,以达到最佳的患者预后、治疗效果和疾病转归。为完善并提高我国双心医学诊治能力，加强早期识5!k早期筛查、规范诊治、合理用药和及时转诊管理，提高双心障碍和双心疾病医疗服务能力。中华医学会心身医学分会双心学组组织专家查阅文献、开展研讨，基于在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识(2023版)和双心疾病中西医结合诊治专家共识，结合分级诊疗的卫生

2、政策，制定了双心门诊建设规范中国专家共识，以推动各级医疗机构开设双心门诊，合理配置医疗资源，开展双心门诊医疗质量评价和持续改进工作，不断健全我国双心医疗服务体系，为双心障碍和双心疾病患者及高危人群提供适宜的门诊诊疗服务，提高双心障碍和双心疾病的识别率和治疗率，降低误诊、误治率，从而改善双心障碍和双心疾病患者的预后，并有效降低患者家庭和国家医疗负担。1 .建设双心门诊的意义大量心血管内科就诊的患者存在精神心理问题。现有数据显示，心血管内科就诊的患者中31.18%存在抑郁状态,30.46%存在焦虑状态,其中轻中度抑郁状态和轻中度焦虑状态分别占比30.30%和27.62%o轻中度焦虑状态、轻中度抑郁

3、状态并不属于严格意义上的精神疾病，由于其临床症状以心血管症状为主要表现，因此I1血管内科医生需担负起鉴别诊断、对症治疗和发起联络会诊的首诊责任。双心门诊为有焦虑、抑郁状态的心血管疾病患者或表现为心血管疾病症状的焦虑、抑郁状态患者提供规范诊治的场所，以提高诊治效率。2 .双心门诊设置2.1 双心门诊组织架构双心门诊原则上由双心专业医师、心理治疗师（咨询师）和护师组成,有条件的可以增加精神心理专科医师及康复师。2.1.1 双心专业医师资质要求：（1）具有心血管专业或全科医学专业主治医师及以上职称，一定的心血管专科临床工作经验；（2）完成至少20学时的双心专业技能培训课程并获得培训证书。职责：（1）

4、组织和管理双心门诊的日常工作；（2）接诊双心门诊患者，制定患者的评估计划和治疗计划，发起联络会诊、提交申请，推荐心理治疗师参与患者接诊；（3）为患者撰写诊疗档案;（4）制定随访计划;（5）组织并参与双心相关临床研究工作；（6）定期开展双心疾病健康科普和宣传教育工作。2.1.2 心理治疗师资质要求：（1）具有医学背景，并具有一定的临床工作经验；（2）通过由卫生行政管理部门实施的执业资格考试，并取得11理治疗执照。职责：（1）协助双心专业医师对患者进行心理治疗、行为认知指导等治疗；（2）坚持保密原则，通过来访者及其家属获悉来访者心理问题的相关资料；（3）对来访者进行全面评估,评估内容包括人格发展、

5、心理成长、智力、社会化及家庭、婚姻生活事件等，概括来访者的心理和生理测查结果；（4）对来访者作出心理诊断，制定相应的心理治疗计划，并指导来访者有效实施治疗计划；（5）对来访者进行心理咨询，从中发现其精神障碍或躯体疾病，并及时告知双心专业医师，尤其是来访者有自伤行为或者危及社会安全行为应立即采取必要措施，以防止意外事件发生。资质要求：（1）具有护师职称，并具有一定的心血管专科护理工作经验；（2）完成至少20学时的双心医学专业技能培训课程并获得培训证书。职责：（1）双心就诊患者建档。尽可能详尽的为患者建立健康档案,并做好预约登记和后期随访工作。（2）护理问诊和评估。对患者进行详细问诊，全面了解患者

6、病情、家庭状况，协助医师和康复师对患者的心理状态、心肺功能、家庭及社会功能进行全面评估。（3）协助双心专业医师和康复师处理各种突发的医学事件。（4）对患者及其家属进行宣教和培训I,负责日常宣传手册的发放和宣教视频的播放，协助双心专业医师患者进行用药指导、饮食营养指导及家庭生活照顾指导等。（5）指导和协助患者完成康复治疗。2.1.4 双心康复师资质要求：（1）取得康复师资格证；（2）完成至少20学时双心医学临床技能培训并获得培训证书；（3）具备相关临床工作经验。职责：（1）执行双心专业医师的双心康复处方；（2）根据双心康复处方，为患者制定具体的双心康复方案；（3）进行疾病健康宣教和科普。2.2

7、双心门诊工作模式双心门诊接诊对象：心血管疾病与心理障碍共病或以心血管疾病症状为表现的单纯心理障碍患者，而不包括其他心理障碍患者。（1）心血管内科医师达到主治医师阶段，接受至少20学时的双心医学临床技能培训并获得培训证书，可单独出诊。（2）心血管内科医师与精神心理科医师联合出双心门诊。（3）对重度焦虑、抑郁或有法律风险的患者，建立与精神科联络会诊、多学科诊疗（MDT）或转诊至精神科的工作机制。2.3 双心门诊诊室设置双心门诊诊室的设置既要便于患者就诊，又要保护患者隐私。双心门诊诊室：（1）要求为独立诊间，以便单人就诊，减少不必要的干扰；（2）建议为固定诊室，设置“双心门诊”标识；（3）诊室需配备

8、电脑、电子病历诊疗系统等办公设施及血压计、听诊器等诊疗器材；（4）配备必要的简易精神心理筛查工具，可进行常规精神心理状态评估；（5）设立心脏和精神心理相关的科普宣传资料角；（6）诊室墙面粘贴双心门诊诊疗流程图等。双心门诊心理评估/治疗室：（1）需要独立的房间，确保安静，并设置醒目的“请勿打扰”标志；（2）配备有尽可能全面的心理学测评量表及相关工具；（3）建立双心疾病或双心障碍患者诊治电子随访数据库；（4）配备必要的办公设施、资料储存设施，如电脑、打印机、资料柜等。如有条件，可配备专业的录音、摄像设备。2.4 双心门诊工具2.4.1 精神心理主观测量：在心血管内科就诊的精神心理问题患者以及心血管

9、疾病患者常见的精神心理问题主要为焦虑、抑郁、躯体化形式障碍、失眠、澹妄，患者的人格障碍、认知能力、生活事件、疾病状态等影响其精神心理状态。精神心理主观测量指通过精神心理自评问卷或他评问卷，判断患者的精神心理状态，虽不能作为诊断工具，但有助于评估患者的精神心理状态。人格特质评估：双心门诊重点关注心血管疾病患者A型人格及D型人格的筛查与评估。A型人格推荐A型行为类型问卷（TABPQ）,评分标准为每个条目分数相加，最高分为50分，将50-29分定义为A型人格。D型人格推荐人格量表（DS-14）,评分标准采用”完全不符合（0分）”至完全符合（4分）”的5点记分法，同样为每个条目分数相加，两部分均须10

10、分才能确定为D型人格。抑郁、焦虑评估：自评问卷推荐采用二问法，由患者完成健康自评问卷2项,简化健康问卷抑郁量表2项（PHQ-2）进行抑郁筛查（附表1）、简化广泛性焦虑自评量表2项（GAD-2）进行焦虑筛查（附表2）,初步筛出可能有问题的患者，PHQ-2得分3分、GAD-2得分3分，建议采用健康问卷抑郁量表9项（PHQ-9）（附表3）、广泛性焦虑自评量表7项（GAD-7）（附表4）进一步评估抑郁和焦虑。精神心理他评问卷推荐采用汉密尔顿焦虑抑郁评估问卷，使用他评问卷要求接受过精神心理基础知识培训。如患者躯体症状较多，推荐应用健康问卷躯体症状群量表15项（PHQ-15）或躯体化症状自评量表（SSS）

11、（附表5）进行评估。其他精神心理测量：在双心门诊可能用到的其他精神心理相关评估工具包括生活事件问卷、压力感知问卷、匹兹堡睡眠质量问卷、简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MOCA）认知功能评价、澹妄筛查问卷意识模糊评定法（CAM）的简本（4个条目）或全版（11个条目）。2.4.2 精神心理客观测量：心率变异分析：心率变异性用于反映自主神经系统活性及其平衡协调的关系，是目前无创评估心脏自主神经活动的工具，包括时域和频域两种表示方法。检测方法包括5分钟法和24小时法，5分钟法更多评价自主神经功能状态，主要以低频与高频的比值表示，参考值为0.52.0,高于2.0提示机体处于高交感

12、压力状态，低于0.5提示机体可能处于迷走为主的抑郁状态；24小时法用以评价个体自主神经功能的协调能力，主要看时域指标。运动后的心率恢复（HRR）:随着运动负荷试验的广泛开展，运动后1min的HRR受到关注运动后主动恢复1min心率下降低于12次min,可作为评价心脏自主神经活动不良的指标。睡眠呼吸监测：多导睡眠呼吸监测通过监测患者睡眠过程中的脑电、肌电、血压、心率、鼻气流、胸部运动、腹部运动等，反映睡眠中呼吸、心血管、中枢神经等多系统的变化，用于诊断睡眠呼吸暂停综合征、上气道阻力综合征、鼾症，也用于其他睡眠障碍的辅助诊断，如不宁腿综合征、失眠分类、发作性睡病等。便携式长程心电监测：包括单导心电

13、记录仪、8导心电记录仪或12导心电记录仪，支持遥测和离线记录存储，可佩戴于胸前、上臂或指间，穿戴便携，并能识别筛选出被检测者的异常心电波形。主要用于反复主诉心悸的患者。脑功能监测：通过电极记录脑细胞群的自发性、节律性电活动。主要检测颅内器质性病变以及大脑功能状态，包括记忆、应激、联想、工作负荷、激越等状态，辅助用于老年痴呆、焦虑抑郁评估。人工智能心脏心理评估：使用人工智能技术，同时评估患者的精神心理状态和心电、心率变异性等生理状态并进行自动化分析，有助于客观判断患者的症状来源与精神心理和躯体的关系。相关血液检查：检测血液多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺、皮质醇、脱氢表雄酮水平等有助于

14、评估患者的精神压力状态。2.4.3 干预工具：生物反馈：生物反馈治疗是根据生物反馈的原理，通过采集与分析患者脑电波形的指标，来确定患者的精神和心理状态，并且这些信号以容易理解的视觉、听觉等形式展现出来，使患者能够了解自身生理的变化；通过反复的训练与治疗，帮助患者达到认知自身生理变化、自身调控，从而实现治疗疾病。目前主要用于治疗抑郁症、失眠、癫痫以及神经症等。正念冥想：正念冥想训练促使大脑分泌一系列神经递质和激素，这些神经递质与失眠、焦虑、抑郁等存在密切联系，从而可以治疗上述精神心理问题。一般通过个体或小组培训，指导患者掌握正念冥想技术。虚拟现实技术：暴露疗法（VRET）是一种新颖的焦虑症治疗技

15、术，属于认知行为疗法，已有研究证实VRET对一些特殊焦虑症治疗有作用，如社交焦虑障碍、创伤后应激障碍症等。其他工具：包括经颅电刺激、沙盘治疗、音乐治疗、色彩治疗、专业认知行为治疗、家庭治疗等，可转诊至精神心理专科。3 .双心门诊临床路径3.4 患者首诊登记评估心血管内科门诊及双心门诊首诊患者，对不典型临床症状的患者进行常规临床诊疗同时，建议进行”三问法（附表6）”或二问法（PHQ-2和GAD-2）”精神心理问题筛查J三问法”中有两个问题回答是“或“二问法”中得分3分的患者建议转诊到双心门诊采用自评量表PHQ-9、GAD-7、PHQ-15/SSS）进一步评估，完成自评量表后提示可能存在精神心理问

16、题,预约双心门诊。3.5 双心门诊初诊思路双心门诊医师接诊精神心理自评量表评分异常的患者，在双心门诊初诊时完成如下工作：（1）全面了解患者病史，包括发病诱因、症状性质、相关病史及危险因素、起病前中后的心理状态及心理状态演变，如心理应激的可疑来源，患者的性格特点、家庭环境、人际关系，以及患者对自身问题的认知等。（2）详细的体格检查，如心脏、肺部、甲状腺查体，必要的实验室检查，如肺功能检查、运动试验、冠状动脉检查等，明确是否存在心血管疾病及其严重程度，并排除哮喘等其他器质性疾病。（3）心理生理检查，给予情景性心理刺激的同时检测心率、血压、呼吸及脑电活动等，了解心身之间的联系；自主神经系统检查，如卧立位试验、深呼吸试验，VASAVA1试验等，了解交感神经、副交感神经的功能状况。（4）进行全面的心理测评以评估心理社会因素、了解患者人格特点等，如G