特殊困难老年人探访关爱服务台账.docx

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1、附件4绢殊因雄老年A修幼关髡服为幺然年月日一、探访对象基本情况家庭住址区街道（乡镇）社区（村）是否居住在户籍所在地是否被探访人姓名联系电话紧急联系人联系电话是否残疾口是否残疾人证号是否独居、空巢是口否是否留守口是否是否失能是口否是否计划生育特殊家庭老年人口是否二、家庭基本情况序号姓名性别居民身份证号码与户主关系健康状况是否为低保对象/特困人员户主23三、家庭生活条件饮水是否安全生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况四、已享受帮扶情况帮扶单位（组织）党政机关、群团组织口街道（乡镇）、居（村）民委员会企业社会组织专业社会工作者志愿者其他帮扶

2、责任人帮扶措施：五、探访情况第次开展探访年月日探访方式电话问候口上门探访口互联网音（视）频探访口其他家庭状况家庭人口无变化口增加人口减少一人健康状况表达能力无变化口较好口较差行动能力无变化口较好口较差疾病状况无变化口严重疾病名称：口转好精神状态情绪状态无变化口较好口较差安全情况燃气安全口安全口较安全口不安全水暖安全口安全口较安全口不安全用电安全口安全口较安全口不安全消防安全口安全口较安全口不安全卫生状况个人卫生无变化口较好口较差家庭卫生无变化口鼓好口较差居住环境室内环境无变化口较好口较差老年人服务需求：实施关爱服务建议：探访人员（签字）被探访人（签字）信息录入人（签字）年月日六、关爱服务情况第次开展关爱年月日关爱服务情况：服务人员签字（盖章）：年月日老年人服务满意度评价：备注：此表一式两份，可复印，区级民政部门、街道（乡镇）各存档一份。3