流行病学史筛查和症状监测表.docx

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流行病学史筛查和症状监测表姓名：性别：工作单位:居住地（县、市、区）筛查内容有/是无/否备注1.会前14天内有无境内中高风险地区、港澳台地区、国外旅行史或居住史。2.有无与新冠病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）密切接触史。3.有无与新冠病毒感染者密切接触者的接触史。4.是否为已治愈出院的确诊病例，且尚在随访或医学观察期内。5.是否为已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，且尚在随访或医学观察期内。6.有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等之一症状出现,且未排除其他传染病感染。注：1.本表格请参会人员本人于报道党日填写，报到时交报到处。2 .请在表格空白处打“小，如有相关情况说明，请在备注中详细注明。3 .按照填报当天全国疫情中高风险地区目录调整情况填报。