柱顶板模板制作及安装工序施工质量验收评定.docx

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1、柱顶板模板制作及安装工序施工质量验收评定表单位工程名称东大村、西陆家庄、赵家庄子工程区工序名称分部工程名称东大村泵站工程施工单位X市水利建筑安装公司单元工程名称、部位泵房施工日期年月日年月日项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率主控工程1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求符合设计要求100.0%2承重模板底面高程同意偏差O+5mm/3排架、梁板、柱、墙结构断面尺寸同意偏差IOmm2402405100.0%轴线位置同意偏差IOmm1201205100.0%垂直度同意偏差5mm4,2,-3,0,-15100.0%4结构物边线与设计边线外露外表内模板同意偏差Tomm

2、0,外模板同意偏差0+10mm内：-6、-2、-5外：4、3、66100.0%隐蔽内面同意偏差15mm/5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸同意偏差一IOmm-1、-5、-3、-6、-25100.0%孔洞位置同意偏差IOmm2、-3、1、5、25100.0%般工程1模板平坦度、相邻两板面错外露外表钢模：同意偏差2mmJ木模：同意偏差3mm2、1、2、3、15100.0%隐蔽内面同意偏差5mm/2局部平坦度外露外表钢模:同意偏差3mmJ木模：同意偏差5m-2、5、-3、4、25100.0%隐蔽内面同意偏差IOmm/3板面缝隙外露外表钢模：同意偏差ImmJ木模：同意偏差2mm2、1、3、1、2480.0%隐蔽内面同意偏差2mm/4结构物水平断面内部尺寸同意偏差20mm/5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差100.0%6模板外观外表光洁、无污物外表光洁、无污物100.0%施工单位自评意见主控工程检验点%合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控工程检验点/合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日