最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）.docx

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1、最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)摘要糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病主要慢性并发症之一,疾病负担沉重。自国家基层糖尿病防治管理指南(2018发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化帮助基层医生开展DKD的预防和控制并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。本指南适用于18岁的T2DMo糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能

2、障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,其属于CKD的范畴。DKD主要包括ACR30mg/g和/或估算的肾小球滤过率(estimatedg1omeru1arfi1trationrate,eGFR)300mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素,如感染、发热、24h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。若检测24h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。推荐检测血清肌酊水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR(附录4)。当糖尿病患者eGFR60m1min-11.73m-2可诊断为eGFR下降。当糖尿病患者UACR30mg/

3、g和/或eGFR60m1min-11.73m-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时，临床可以诊断为DKDo在临床诊断DKD时需要注意:(1)明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。(2)关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病(normoa1buminuricdiabetickidneydisease,NADKD)的患者。NADKD在高龄、女性及血糖控制良好的人群中较常见。(3

4、)糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是诊断DKD的重要依据之一。DR进展与肾脏病理改变及ESRD进展程度相关，DKD患者常常合并DRo在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下任一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病(nondiabetickidneydisease,NDKD)或DKD合并NDKD,并及时转诊至上级医院明确病因：(1)出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞、细胞管型等)；(2)eGFR迅速下降;(3)UACR迅速增高或出现肾病综合征；(4)给予血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymei

5、nhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorb1ocker,ARB)治疗后3个月内eGFR下降大于30%;(5)肾脏超声检查发现异常；(6)顽固性高血压；(7)合并其他系统性疾病的症状或体征等。上述DKD的诊断及鉴别诊断是依据临床表现及实验室检查而做出的临床诊断，糖尿病合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。三、临床分期确诊DKD后，应联合CKD分期(G1G5)和白蛋白尿分期(A1A3)判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率(表I),例如某DKD患者的eGFR为40m1min-11.73m-2sUACR为358mg/g,诊

6、断为DKDG3bA3,对应的DKD进展风险为极高风险，应每年至少随访3次。糖尿病肾脏病治疗一、治疗目标DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降,改善肾脏不良结局(如ESRD、肾脏相关死亡等X科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。DKD患者血压控制目标在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa以下,舒张压不宜低于60mmHg,并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。DKD患者的调脂和体重管理综合控制目标同一般T

7、2DM患者。二、生活方式干预(-)营养干预1总体原则:合理控制总热量,达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。适当增加蔬菜和低血糖生成指数(g1ycemicindex,GI)水果的摄入，选择蛋类、奶类、水产类、禽畜类以及大豆及其制品等富含优质蛋白的食物，减少精制碳水化合物(如白米饭、面食等)及含糖饮料和加工肉类的摄入。eGFR60m1min-11.73m-2同时合并UACR30mg/g或者eGFR45m1min-11.73m-2的患者尽量选用优质蛋白来源的食物。提倡选择低GI的食物/品。选择小份食物有助于增加食物种类。平均每天摄入食物种类数

8、在12种以上，每周在25种以上。2 .蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8gkg-1d-1,优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1012gkg-1d-1o优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。3 .脂肪摄入：脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高3-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。4 .钠、钾摄入：每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐1高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病（cardiovascu1ardiseas

9、e,CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡高钾血症血钾5.5mmo1/1）及低钾血症（血钾3.5mmo1/1）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入。（二）运动干预适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能，因此适当强度的运动可延缓DKD进展，同时减少DKD患者的CVD及死亡风险。1 .运动原则：运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。2 .运动频率：推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少

10、活动3d,连续不运动的天数不超过2d（如每周5次、每次30min）o根据患者的具体情况制定目标心率（targetheartrate,THR）,计算公式见附录5o3 .运动类型：包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。常见的抗阻运动项目则包括仰卧起坐、俯卧撑、抬举哑铃、拉伸拉力器等。柔韧性训练（如伸展、拉伸等）在运动的准备阶段和结束阶段进行，多与有氧运动相结合。4 .运动禁忌：如有下列情况应禁止运动训练：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖16.7mmo1/1或血糖3.9mmo1/1;糖尿病合并增殖性视网膜病变,严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不

11、稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。（三）体重管理超重和肥胖可增加糖尿病患者的肾脏病风险，有效的体重管理是预防和治疗DKD的重要辅助手段。超重为体重指数（bodymassindex,BMI）介于2428kgm2,肥胖为BMI28kgm20BM1计算公式为：BMI=体重（kg）身高2（m21建议超重和肥胖患者短期减重的目标是36个月减轻体重的5%10%;长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24kgm2,或体重至少下降7%,并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD患者的体重富里措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。（四）戒烟戒酒吸烟、饮酒是DKD进

12、展的重要危险因素。DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。三、降糖治疗（-）药物治疗原则基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物,同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。不同肾功能分期降糖药物的使用见附录6。各类降糖药物综合获益、风险评估表见附录7o建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。(二)具有肾脏获益证据的降糖药物1 .钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SodiUm-g1ucosecotransporter2inhibitor,SG1T2i):SG1T2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖

13、排出，从而降低血糖。除此之外，部分SG1T2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR45m1min-11.73m-2的DKD患者中使用SG1T2io近期研究结果表明，部分SG1T2i可以在eGFR20m1min-11.73m-2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SG1T2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足(如症状性低血压、头晕、脱水)等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。2 .胰高糖素样肽-1受体激动剂(g1ucagon1ikepeptide-1receptoragonist,G1P-1RA):G1P-1RA通过激活

14、胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分G1P-IRA具有肾脏保护作用。G1P-IRA不应与二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidy1peptidaseIVinhibitor,DPP-4i)联合使用。G1P-1RA常见不良反应为胃肠道反应。G1P-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。（三）其他降糖药物口服降糖药物：二甲双服、DPP-4ix胰岛素促泌剂（磺脉类和格列奈类）-糖苗酶抑制剂、曝嗖烷二酮类（thiazo1idinediones,TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物（附录6X利格列汀（DPP-4iX那格列奈（胰岛素促泌剂I罗格列酿和毗格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化，eGFR45-59m1min-11.73m-2时应减量,eGFR45m1min-11.73m-2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双弧,完成后48h复查肾功能无恶化再启用。胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰