最新高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识.docx

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1、最新高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是临床常见消化系统急症，可累及全身器官、系统并进展为病情凶险、病死率高的重症急性胰腺炎(SeVereacutepancreatitis,SAP)o近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因1-3,而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯(trig1yceride,TG)水平显著升高密切相关4-5,因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertrig1yceridemicacutepancreatitis,HTG-AP)o鉴于近年来HTG-AP发病率逐年升高及其对患者、家庭、社

2、会所造成的近期与远期危害,如何更早地预防和有效阻断HTG-AP及其诊断与治疗已得到重视，但诱因隐匿、淀粉酶水平升高不明显”等特点导致HTG-AP早期极易被误诊，加之HTG-AP发病年轻化、合并症多以及病情进展快、重症化”倾向、临床治疗缺乏统一标准等，给临床救治工作带来一定困难。因此，为传播HTG-AP的诊治规范和理念并提供临床指导，专家组整理、编写了本共识(国际实践指南注册号：IPGRP-2023CN080)o1本共识的制定方法来自全国的急重症专家选定题目并成立专家组、提出关键问题，采用共识会议法,基于国内外相关HTG-AP临床诊治循证医学证据和急重症医学专家的临床诊治经验、结合我国国情，通过

3、函审、现场讨论会等方式反复讨论、修改，历时1年余，最终定稿。参考文献来自PubMedsMed1ine.万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库等，以高甘油三酯血症、高脂血症、胰腺炎、hypertrig1yceridemicxpancreatitis,HTGsAP等为检索词，检索时间截至2023年6月30日。2 HTG-AP的病因、发病机制与临床特征？2.1 病因2.1.1 原发性脂蛋白代谢异常包括I型、IV型、V型血脂异常在内的原发性脂蛋白代谢异常均可导致HTG-AP,其中以I型、IV型血脂异常所致HTG-AP最常见。C1)I型血脂异常：I型血脂异常是脂蛋白脂肪酶(IiPOPrteinIi

4、PaSe,1P1)基因缺陷所致常染色体隐性遗传疾病，患者主要表现为血浆乳糜颗粒(ChyIc)micron,CM)增加、TG水平升高而总胆固醇(totakh。IeSter。1,TC)水平正常或轻度升高；工型血脂异常所致HTG-AP患者临床症状和病情严重程度均轻于IV型、V型血脂异常。(2)IV型血脂异常：IV型血脂异常是多种易感基因与环境因素相互作用而导致的复杂性遗传疾病，患者血浆中极低密度脂蛋白(Very1owdensity1ipoprotein,V1D1)水平升高、TG水平明显升高、TC水平正常或偏高；IV型血脂异常所致HTG-AP多在成年期出现。3 3)V型血脂异常:V型血脂异常也属于复杂

5、性遗传疾病患者血浆中CM和V1D1水平升高、TG水平升高明显、TC水平也可升高；V型血脂异常所致HTG-AP一般在成年期出现。2.1.2继发性脂蛋白代谢异常继发性脂蛋白代谢异常见于代谢性疾病及妊娠、酗酒，其中代谢性疾病主要包括糖尿病、药源性脂蛋白代谢紊乱(包括补充雌激素及使用蛋白酶抑制剂、抗反转录病毒药物、丙泊酚、奥氮平、维甲酸、嘎嗪类利尿剂和-受体阻滞剂等)、甲状腺功能减退症等1,7-9。2.2 发病机制2.2.1 Have1理论即游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)假说认为，血浆中CM阻塞胰腺毛细血管，导致经甘油三酯脂蛋白代谢分解的FFA在胰腺聚集，造成胰腺微循环障碍及钙超载，

6、最终导致HTG-AP,目前该假说已被广泛接受。222胰腺微循环障碍高甘油三酯血症患者血液处于高凝状态，胰腺毛细血管床内大量沉积的FFA和CM可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍，加之血小板聚集导致血栓素A2和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍。223蛋白激酶C(ProteinkinaseC,PKe)活化胰腺腺泡细胞内存在大量、多种PKC亚型，可被FFA激活并进一步导致胰腺细胞损伤。224炎性反应FFA可诱导炎性递质释放，引起瀑布样级联炎性反应，进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。225遗传学因素高达77.8%的1P1基因S447X突变的高脂

7、血症患者可罹患HTG-AP10oCHANG等11研究发现，囊性纤维化跨膜传导调节因子(CyStiCfibroSiStransmembraneconductanceregu1ator,CFTR)突变/变异/单倍型以及肿瘤坏死因子启动子多态性可能是HTG-AP的潜在发病机制。目前,CFTR变异已作为我国高甘油三酯血症患者易患AP的预测因素。2.3 临床特征除具有AP患者的一般临床表现外，HTG-AP患者还具有如下特征。2.3.1 TG水平显著升高血清TG水平1000mgd1(11.3mmo11)是HTG-AP发病时最重要的特征。2.3.2 淀粉酶升高不明显约50%HTG-AP患者的血、尿淀粉酶水平

8、无明显升高12,其原因可能是HTG-AP患者血浆中存在淀粉酶活性抑制物即非脂类抑制因子，而非脂类抑制因子可通过肾脏进入尿液，进而抑制尿淀粉酶活性；此外，TG水平升高直接影响了淀粉酶的测定。有研究发现，脂肪酶对HTG-AP的诊断准确率为91.83%,而淀粉酶的诊断准确率仅为40.38%13o因此增加了HTG-AP早期诊断的难度。2.3.3 假性低钠血症由于血脂容积效应，HTG-AP患者血钠测定值常较实际值低10mmo1/1左右14。2.3.4 合并症多见HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖症等代谢性疾病15o2.3.5 重症化倾向国内一项大型、多中心研究表明，HTG-AP患者急性肾衰竭、急性呼吸窘

9、迫综合征、SAP发生率均高于非HTG-AP患者13;国外一项研究表明，HTG-AP患者更易发生持续性器官功能衰竭，且其并发症发生率显著高于其他病因所致AP1602.3.6 复发率高国内研究发现，HTG-AP患者的复发率显著高于胆源性AP患者;国外研究发现，约32%的HTG-AP患者存在复发性胰腺炎16-19。复发性HTG-AP多见于血清TG水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病患者及酗酒者。2.3.7 诱因隐匿、发病年轻化高脂肪餐、饮酒、丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕药、-受体阻滞剂、糖皮质激素、嚷嗪类利尿剂、恩替卡韦等药物均可诱发HTG-AP20-22;同时,HTG-AP患者家族成员多存在常染

10、色体隐性遗传性1P1缺乏性疾病，但此类疾病患者多为年轻人且发病诱因隐匿，不易被发现及诊断23。3如何J诊断HTG-AP?推荐意见1首先符合AP诊断标准；其次血清TG水平达到1000mgd1(11.3mmo11),或血清TG水平为500-1000mgd1(5.6511.3mmo11)且血清呈乳糜状；并且排除AP的其他病因。(1)首先符合2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统24中的AP诊断标准：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；血清淀粉酶和/或脂肪酶水平参考范围上限3倍；增强CT或磁共振成像(MRI)呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。符合上述3项标准中的2

11、项即诊断APo(2)其次合并高甘油三酯血症血清TG水平1000mgd1(11.3mmo11);或血清TG水平介于500-1000mgd1(5.6511.3mmo11)但血清呈乳糜状。同时符合第1条和第2条，且排除AP的其他病因如胆道疾病、酒精、创伤、肿瘤等，则HTG-AP诊断成立。若AP患者血清TG水平超过参考范围上限但500mgd1(5.65mmo11),则诊断为急性胰腺炎伴高甘油三酯血症。HTG-AP的诊断流程见图1。图1HTG-AP的诊断流程4如何进行HTG-AP的严重程度分级？推荐意见2建议依据2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统进行HTG-AP严重程度分级。临床进行HTG

12、-AP严重程度分级的目的是更精准地评估疾病的严重程度,进而制订正确的、个性化的治疗策略。本共识沿用2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统24对HTG-AP严重程度进行分级：轻症型，无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率极低；中度重症型，伴一过性(48h)器官功能衰竭，或伴局部或全身并发症，病死率48h)器官功能衰竭，病死率达36%50%.推荐意见3建议采用改良Marsha11评分进行HTG-AP患者器官功能评分。改良Marsha11评分涉及呼吸系统、心血管系统、肾脏3个靶器官系统，已广泛应用于AP患者器官功能评分,并见于2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统24以及中国

13、急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)4:改良MarShaI1评分2分即为器官功能衰竭。对于需使用正性肌力药物和(或)呼吸支持或入住重症监护病房(intensivecareunit,IC)的HTG-AP患者，采用SOFA评分进行器官功能评估更合适。改良Marsha11评分、SOFA评分均可用于每日评估HTG-AP患者的器官功能。5如何进行HTG-AP的病情严重程度评估？推荐意见4建议采用改良CT严重程度指数(modifiedCTseverityindex,MCTSI)评估HTG-AP的严重程度。目前，HTG-AP严重程度的评估主要沿用针对AP的评分系统,主要包括急性胰腺炎严重程度床旁指数(bed

14、sideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP)sRanson评分、MCTSIs急性生理学与慢性健康状况评价系统口(acutephysio1ogyandchronichea1theva1uationscoringsystem,APACHE口)评分。其中B1SAP虽简单易行，但预测24h持续性器官功能衰竭的准确性不高25。Yar1g等26通过对326例HTG-AP患者进行的研究发现,Ranson评分在预测HTG-AP患者的病情严重程度和预后方面无显著优势。多项研究表明，MCTSI在HTG-AP并发症评估及预测方面更具优势27-28。6 HTG-AP的治

15、疗策略？推荐意见5重症HTG-AP患者的诊疗应建立在多学科诊疗(mu1tidiscip1inarydiagnosisandtreatment,MDT)理念基础之上。由于AP患者多因急性腹痛就诊，因此其首诊科室以急诊科为主，而由于HTG-AP患者易出现并发症、易重症化且救治过程中常需实施液体管理、镇痛镇静管理、营养支持、脏器功能支持、心理干预、康复治疗等综合干预措施，因此急诊科、ICU已逐渐成为HTG-AP患者的主要收住科室，而由于HTG-AP患者病情评估、综合治疗的每一阶段均可能需要除急诊科、ICU以外的多个学科如麻醉科、消化科、普外科等的共同协作，因此，进行MDTs建立多学科会诊和转诊机制对HTG-AP患者的成功救治具有重要的意义。推荐意见6对于重症型HTG-AP及有可能发展为重症型HTG-AP或病情进展迅速的HTG-AP患者，建议收住ICU。HTG-AP患者收住ICU的指征13,29-32:(重症型患者；有以下情况者易发展至重症型HTG-APz可考虑转入ICU,如APACHEII评分8分；BaIthaZarCT分级评分系统分级为E级；全身炎症反应综合征(SySteminf1ammatoryreactionsyndr