日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症.docx

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1、日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症1流行病学与发病机制背景问题11胆石症发病率(1)近年来，胆石症的发病率随肥胖人口的增加而增加，因此肥胖是胆石症危险因素。(2)肝内胆管结石的发病率随着胆道手术的增加而有所上升。背景问题12胆石症发病机制(1)胆固醇结石形成与胆汁中胆固醇过饱和、结晶化和胆囊收缩性降低有关,与不良饮食习惯如过量的热量和动物脂肪摄入、长时间禁食、节食、肠道蠕动减少，使用口服避孕药，高脂血症，肥胖等因素有关。(2)胆色素钙结石形成的主要原因是胆道感染与胆汁淤积等。(3)当胆汁中非结合胆红素过多，会形成黑色素结石，常见于溶血性疾病，如遗传性球状细胞增多症、地中海贫血、克罗恩病以及

2、回肠切除、肝硬化等。背景问题1.3胆囊结石的风险因素40岁以上、女性、肥胖、白色人种和多产（通常称为5F）通常是胆囊结石的风险因素。止矽卜，脂质代谢紊乱、上消化道及减胃手术等也会增加胆囊结石的患病风险。背景问题14胆囊结石自然史约有70%的胆囊结石患者发现时无症状z10年累积症状率为10%20%o由于肥胖与不良生活方式相关疾病是胆囊结石的风险因素，胆囊结石患者在心血管疾病、癌症和糖尿病方面的累积病死率较高。临床问题1.1胆囊结石是胆囊癌的危险因素吗？指导意见：目前，无明确证据指出胆囊结石是胆囊癌的危险因素。（推荐程度：无，100%同意，证据等级D）背景问题15肝内胆管结石是肝内胆管癌的危险因素

3、吗？肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素。2诊断2.1. 胆囊结石背景问题211胆囊结石的症状大多数胆囊结石患者无症状，急性发作时可出现特征性腹痛、恶心呕吐等症状，合并急性胆囊炎的病例可有发热。背景问题2.1.2胆囊结石的诊断有症状胆囊结石患者,应行腹部超声（US）和血液学检查。对于胆囊显像不佳或US检查结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、Mirizzi综合征、汇合部结石或合并胆囊癌的患者，建议行腹部计算机断层扫描（CTX磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管造影（MRCP）和/或超声内镜检查（EUS工背景问题2.1.3合并急性胆囊炎的诊断流程急性胆囊炎的诊断基于局部临床症状、全身炎症表现和影像学

4、检查，根据器官功能障碍和局部炎症表现评估其严重程度。2.2. 胆总管结石（CBDS）背景问题2.2.1CBDS症状CBDS患者通常表现为腹痛、后背痛、发热、黄疸、恶心呕吐等症状，有时也无症状。背景问题2.2.2CBDS诊断对于疑似CBDS的患者，酌情行腹部US、CT和/或MRI/MRCP检查。当这些检查不确定时，建议行EUS0若合并急性胆管炎，建议采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCPX临床问题2.2.1对于疑似CBDS患者，当影像学检查（腹部SxCT和/或MRI/MRCP）不确定时，是否建议在行ERCP前进行EUS检查?指导意见：对于疑似CBDS患者，影像学检查不确定时，建议在ERCP之前先行E

5、USo（推荐程度：弱，100%同意，证据等级B）专栏1:如何区分原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石？（1）CBDS包括原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石。通常认为胆红素钙结石形成于胆总管（CBD）,而胆固醇和黑色素结石则形成于胆囊。然而，结石从胆囊迁到CBD的过程中会经历一系列的改变，因此在临床实践中难以确定CBDS是原发于CBD还是来自胆囊的继发结石。（2）从治疗角度看，胆总管取石方式与结石类型无关。目前已有研究指出，即使是小切口的内镜治疗包括内镜下括约肌切开术(EST)或球囊扩张等也可在一定程度上影响十二指肠乳头肌功能，导致经十二指肠乳头逆行感染风险增加，以及胆总管结石复发。另一方面，

6、目前认为腹腔镜下胆总管探查术(1CBDE)不影响乳头功能，降低逆行性胆管炎的风险，特别适合年轻患者。2.3. 肝内胆管结石背景问题2.3.1肝内胆管结石的症状肝内胆管结石患者常出现腹痛、发热和黄疸等症状，然而，目前无症状患者数量也在增加。背景问题2.3.2肝内胆管结石的诊断(1)当怀疑存在肝内胆管结石时，通常行血液学检查、腹部US、CT、MRI和MRCP等检查。此外，建议检测肿瘤标志物评估肝内胆管癌的风险。(2)若影像学可见肝内胆管结石并怀疑肝内胆管癌时，需进一步检查确诊肝内胆管癌。(3)若影像学未见肝内胆管结石但有相关症状时,建议行直接胆管造影、胆管细胞学检查和胆管镜检查。3治疗3.1. 胆

7、囊结石背景问题3.1.1合并急性胆囊炎患者的治疗先行初步治疗，如静脉补液、给予抗生素和止痛药，再根据急性胆囊炎的严重程度进一步治疗。背景问题3.1.2胆囊结石的非手术治疗(1)丁丙茶碱、氟硝西泮以及非苗体抗炎药用于急性发作。(2)口服优胆酸可预防发作。临床问题3.1.1无症状胆囊结石患者是否建议行胆囊切除术？指导意见：胆囊癌高危人群应考虑胆囊切除术。胆囊癌高风险人群包括胆结石直径3cm、息肉直径10mm、瓷性胆囊、胆囊壁增厚以及充满结石的胆囊结石患者。在随访过程中，建议向患者解释出现相关症状、并发急性胆囊炎和胆囊癌的风险，以及进行定期检查（如腹部US）的必要性。（推荐程度：弱，100%同意，证

8、据等级C）未来研究问题3.1.1胆囊结石合并胆囊萎缩是否行胆囊切除术？若影像学检查提示胆囊壁增厚（3mm）或局部/弥漫的不规则增厚，结合病程，行胆囊切除术排除恶性肿瘤。然而，当胆囊萎缩时，影像学上难以识别或排除胆囊癌，此情况下是否行胆囊切除术需要进一步研究确定。在临床实践中，肿瘤标志物检测和FDG-PET检查也用于确定手术适应证。值得注意的是，胆囊萎缩或胆道胃肠屡会增加胆囊切除术的难度。临床问题3.1.2对于有症状的胆囊结石，胆囊切除术比非手术治疗更推荐吗？指导意见4:对于有症状的胆囊结石，建议行腹腔镜胆囊切除术。（推荐等级：强，91%同意，证据等级C）临床问题3.1.3对于严重急性胆囊炎患者

9、，是否推荐早期腹腔镜胆囊切除术而非保守治疗（包括胆道引流和抗生素治疗）？指导意见：在严重胆囊炎病例中，应首先使用抗生素行全身治疗。（1）对于既往有手术史的患者，推荐在三级医疗机构由经验丰富的外科医生早期行胆囊切除术。（推荐程度：弱，91%同意，证据等级B）（2）若患者不能承受紧急/早期手术，推荐早期胆囊引流。（推荐程度：强，IO0%同意，证据等级A）临床问题314治疗急性胆囊炎，内镜下胆囊引流比经皮经肝胆囊引流更推荐吗？指导意见（1）对于急性胆囊炎，推荐进行经皮经肝胆囊引流术（PTGBD%（推荐程度：强，100%同意，证据等级B）（2）对于有凝血功能障碍或正在接受抗血小板药物治疗的患者或有腹水

10、的患者，建议由经验丰富的内镜医生进行内镜下胆囊引流。（推荐程度：弱，100%同意，证据等级B）（3）急性胆囊炎有多种胆囊引流方法,如PTGBDs经皮经肝胆囊抽吸术，以及内镜下胆囊引流。其中，内镜下胆囊引流包括经十二指肠乳头胆囊引流（ETGBD）和超声内镜引导的胆囊引流（EUS-GBDPTGBD具有较高的成功率、较低的并发症率及其操作较为简单，推荐将其用于高手术风险患者。相比之下，ETGBD是PTGBD的替代治疗方法。当患者难以实施PTGBD或是PTGBD相关并发症风险较高时（疑似CBDS、凝血功能异常、使用抗血栓药物、腹水积聚等情况)，ETGBD是控制急性胆囊炎的治疗方法。介入放射学指南允许高

11、血栓栓塞风险的患者单独使用阿司匹林抗凝行PTGBDo在服用抗血小板药物的胆囊炎患者中，PTGBD与高出血风险显著相关，在行PTGBD操作之前，应对患者充分告知出血风险。临床问题3.1.5Mirizzi综合征或汇合部结石的治疗，内镜治疗是否优于手术治疗？指导意见(1)对于Mirizzi综合征，推荐进行手术治疗。(推荐程度:强，91%同意,证据等级D)(2)对于汇合部结石,建议在设备齐全的内镜中心进行经口胆道镜检查。(推荐程度：弱，100%同意，证据等级D)3.2. 胆总管结石背景问题3.2.1CBDS的内镜治疗标准的内镜治疗是EST联合内镜下取石，内镜下经十二指肠乳头球囊扩张(EPBD)也适用。

12、对于内镜下难治性结石，还可使用内镜下经十二指肠乳头大球囊扩张术（EP1BDX经口胆管镜检查（POCS）、经皮经肝胆管镜检查、球囊内镜辅助技术和EUS引导术式。背景问题3.2.2CBDS的手术治疗CBDS的手术治疗包括开放手术（胆霎切除术和胆总管取石术）、腹腔镜手术（胆囊切除术和胆总管取石术），以及腹腔镜胆囊切除术联合内镜胆总管取石。背景问题3.2.3合并胆囊结石的CBDS的治疗CBDS患者合并胆囊结石时，有多种治疗选项，包括：（1）内镜下胆总管取石后，行胆囊切除术；（2）同时行胆总管取石和胆囊切除术。背景问题3.2.4合并胆囊结石的CBDS患者，内镜下取石联合外科胆囊切除术（二阶段联合治疗）是

13、否比外科取石联合胆囊切除（一阶段外科治疗）更有益？二阶段联合治疗和一阶段外科治疗在胆总管完全清除、结石残余率、死亡率和并发症方面效果相当，而二阶段联合治疗的患者住院时间更长。在日本，常常采用二阶段联合治疗，即内镜下取石联合外科胆囊切除术。未来研究问题3,2.1对于CBDS患者，不影响Oddi括约肌功能的手术治疗是否比内镜治疗有更好的长期预后?目前CBDS治疗后Oddi括约肌功能与预后之间的评估方法尚未确立。手术治疗CBDS对结石复发率和患者生活质量的长期预后应行进一步研究。与二阶段治疗相比，一阶段治疗可以保留Oddi括约肌的功能，结石复发率较低。Oddi括约肌功能与结石复发率之间的关系与CBD

14、S类型及其来源（即原发性或继发性）有关，对于60岁以下的继发性CBDS或胆固醇性CBDS患者,一阶段治疗结石复发率较低。另一方面,原发性胆管结石与Oddi括约肌功能在病因、病程和预后方面的关系尚不明确。未来研究问题3.2.2合并胆囊结石的CBDS患者行一阶段外科治疗,腹腔镜手术是否优于开放手术？目前对合并胆囊结石的CBDS患者推荐腹腔镜一期手术的证据尚未足够。合并胆囊结石的CBDS一阶段手术治疗方式包括开放手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术包括腹腔镜胆囊切除和腹腔镜胆总管取石术，以及腹腔镜胆囊切除术和术中内镜CBDS取出（会师技术当内镜下CBDS取石有困难时，选择一阶段外科治疗。一阶段腹腔镜下胆囊切

15、除及胆总管取石术应充分考虑手术风险、医疗机构条件及外科医生技能熟练程度。临床问题3.2.1未合并胆囊结石或既往胆囊切除的CBDS患者，内镜治疗是否优于手术治疗?指导意见：对于未合并胆囊结石或既往有胆囊切除史的CBDS患者推荐内镜治疗。（推荐程度：强烈，Io0%同意，证据等级C）临床问题3.2.2无症状CBDS患者，建议取石还是随访？指导意见：由于存在发生胆管炎和其他并发症的风险，建议对于无症状CBDS进行取石。值得注意的是，在老年、日常生活能力差或有严重基础疾病患者中，临床医生应仔细评估内镜治疗的优劣。（推荐程度：弱，82%同意，证据等级C）临床问题3.2.3合并急性胆管炎的CBDS患者，是否

16、推荐直接取石？指导意见：对于合并急性胆管炎的CBDS患者,直接取石虽安全可行，但建议在第一阶段仅进行胆管引流，并根据患者的情况进行择期取石。（推荐程度：强烈，100%同意，证据等级C）对于合并急性胆管炎的CBDS患者,有两种治疗选择（1）直接取石,（2）第一阶段仅进行胆管引流，并在胆管炎症状改善后再取石。在严重急性胆管炎的情况下，建议短期胆管引流并放置支架内镜胆管支架（EBS）或内镜鼻胆管引流（ENBD）o在处理胆管炎时，仅使用EBS治疗而无需行EST,并在急性胆管炎症状解除后择期取石，尽管住院时间会延长，但更为安全。当结石完全取出时,EBS或ENBD等胆管引流措施并非必要。Eto等在一项研究中报