宫颈冷刀锥切术的方法和注意事项.docx

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1、宫颈冷刀锥切术的方法和注意事项01、宫颈锥切术历史子宫颈锥形切除术简称宫颈锥切术是妇产科切除子宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变:另一方面也是切除病变的一种治疗方法。随着宫颈癌前病变-宫颈上皮内瘤变的发病率逐年增加和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性，其手术方式也在不断更新和发展，除了传统的宫颈锥切术-CKC,还有激光宫颈锥切术、宫颈环行电切术(LEEP)等。根据近几年的统计，宫颈癌及宫颈癌前病变发病率逐年上升。02、宫颈锥切术分类宫颈锥切方式有很多种，每种手术都有其优缺点。最传统的是冷刀锥切，以后发

2、展起来的有LEEP和LLETZ, LEEP在国际上也是应用越来越广的趋势，激光锥切因设备和手术费昂贵在临床上使用受到限制。宫颈电外科细针锥切术相对来说对组织有破坏，对病理检查可能有一些影响。锐扶刀宫颈锥切价格高一些。就齐鲁医院宫颈锥切术情况，使用最多的是冷刀锥切和LEEP锥切，LEEP锥切：冷刀锥切手术比例约为2:1。具体分类如下：宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization, CKC)宫颈环行电切术或环行电挖术或电热圈环切术(loop electrosurgicalexcision procedure, LEEP)或大环状宫颈移形带切除术(large loop excision

3、of the transformation zoon, LLETZ)宫颈激光锥切术(laser conization)宫颈电外科细针锥切术(electrosurgical needle conization)宫颈射频刀锥切术如锐扶刀锥切术03、诊断性CKC手术指征不同的专家推荐不同，不同医院手术指征也不相同，结合我院情况和国内外指南推荐，诊断性CKC手术指征简单总结如下：宫颈细胞学HSIL,阴道镜检查阴性或不满意。宫颈管搔刮(ECC)结果阳性(病理结果为CIN或不能确定)。宫颈细胞学、阴道镜检查和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因，如细胞学比阴道镜或活检结果高2级。细胞学和阴道镜怀疑浸润癌

4、，活检不能证实。病变在颈管内或病变延及颈管。细胞学提示腺上皮异常或可疑腺癌。宫颈活检可疑微小浸润癌。外宫颈病变范围广，累及宫颈四象限，甚至延伸至阴道穹窿，有浸润性癌或隐匿性癌的可能。第条主要指宫颈鳞状上皮的微小浸润癌。活检诊断微小浸润癌可能不是真正的微小浸润癌。临床上活检为微小浸润癌，但是阴道镜下观察病变面积非常大，这种情况可能是活检时取得组织太过表浅，没有取到足够组织。如果直接按照微小浸润癌进行手术，手术范围可能太小，达不到应有的治疗效果。如果是真正的微小浸润癌的年轻女性可以保留生育功能，可以做冷刀锥切就达到治疗目的。因此，这种情况下应该做宫颈锥切进一步明确诊断。上面8条是冷刀诊断性锥切的指

5、征，但上面有些指征也可以做LEEP锥切。04、治疗性CKC手术指征1、HSIL (包括 CIN3、CIN2-3)。HSIL 以往被称为 CIN2-3,现在病理诊断是按 HSIL (CIN2)或 HSIL (CIN3)或 HSIL (CIN2-3)。除非特殊情况，单纯CIN2不推荐做CKC手术，建议LEEP手术，而WHO更倾向推荐CIN2-3采取LEEP链切。2、年轻要求保留生育功能的宫颈原位腺癌。在国内外指南上，根据处理原则宫颈原位腺癌应该做子宫切除，但年轻要求保留生育功能患者也可以只做锥切，首先推荐CKC。3、年轻要求保留生育功能的宫颈鳞状上皮微小浸润癌(IA1、IA2)。IA1可以单纯做宫

6、颈锥切，IA1伴有脉管内癌栓也可以单纯做锥切，但同时需要做前哨淋巴结。因此，要求保留生育功能的IA1患者，推荐CKC+盆腔前哨淋巴结切除手术，这样生育成功率更高一些。IA2处理存在争议，有的专家推荐做宫颈广泛手术，有的专家推荐单纯的宫颈锥切，但切除范围要大一些，宫颈锥切更有利于保留生育功能，术后妊娠率明显高于宫颈广泛切除术。但是伴有高危因素的患者，需要进行盆腔淋巴结清扫或前哨淋巴结切除。05、CKC手术禁忌症CKC的绝对禁忌是很少的，有些禁忌是有条件的，通过治疗以后也是可以手术的。1、宫颈感染或盆腔炎性疾病。炎症控制以后再行锥切手术。2、妊娠或产后12周内。不是绝对不能，但不轻易做锥切，怀疑浸

7、润癌或妊娠期间病情明显发展可以考虑锥切。产后短期内也不建议锥切，产后6周内锥切容易出血、损伤，最好是产褥期之后再进行锥切术。3、异常出血。需要进行进一步检查，明确出血原因，有些患者存在子宫内膜增厚等情况，阴道镜与宫腔镜可以同时检查。近几年我遇到过5-6例异常子宫出血患者，因为同时存在子宫内膜增厚行宫腔镜检查发现子宫内膜的非典型增生。06、宫颈锥切方法选择WHO 推荐CIN2-3:首先推荐LEEP,也可以选择CKC。WHO推荐锥切针对的是癌前病变，根据2014年二级分类法，LSIL不属于癌前病变，HSIL属于癌前病变。按以前的分类方法，CIN2-3是高级别病变，是真正的癌前病变。宫颈原位腺癌:首

8、先推荐CKC oNCCN 推荐lai:首先推荐CKC,也可以选择LEEPla2 :首先推荐CKC张友忠教授建议CIN2-3:有生育要求者首先推荐LEEP,无生育要求者可以选择CKC也可以选择LEEP。如果患者有生育要求，尽量去做LEEP,总体讲LEEP的创伤和恢复比冷刀有优势，将来造成早产流产的几率要低于冷刀。并且LEEP锥切后宫颈可以长出一部分宫颈，粗略计算冷刀和LEEP术后新长出来的宫颈是有差别的，LEEP可以长出更长的部分宫颈。如何选择宫颈锥切方式还要看病人的要求和医院的情况。宫颈原位腺癌及宫颈癌lai、la2期:首先推荐CKC。宫颈原位癌和宫颈微小浸润癌，首先推荐冷刀锥切，患者麻醉全身

9、放松，充分暴露宫颈，根据术前醋酸实验和碘实验或阴道镜检查，在阴道镜检查指示下尽可能的切除足够的病变范围。07、手术并发症术中并发症(1)术中出血:手术创面渗血或小血管断裂出现。预防：术前宫颈局部注射1:250的肾上腺素盐水或1:20的垂体后叶素等:锥切后创面立即用热盐水纱布压迫止血数分钟。治疗：如仍有出血或渗血时，仔细缝合创面，可用0号可吸收线缝扎止血，也可以用电凝止血。不易电凝或电凝无效时可予缝扎止血。(2)周围脏器损伤周围脏器损伤是宫颈锥切术严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤或直肠损伤等，虽临床罕见，但也有可能发生，应引起手术医师警惕，避免发生。原因：手术偏离宫颈管中心轴：如果手术刀

10、切偏了或切歪了，偏离了中心轴，就有可能伤及邻近的器官。切除范围过大:比如除宫颈病变之外，阴道穹隆或阴道壁也存在病变，阴道壁切除时更容易发生损伤。任何手术都有规范，切多少合适基本有个规范，切的太多并没有好处，反而增加并发症的发生。绝经后妇女：由于宫颈萎缩，转化区内移，周围阴道壁向中间靠拢，宫颈与阴道壁间的界限不清，加上宫颈钳夹困难，无法牵拉。这样宫颈就无法固定，很容易切到邻近组织。年龄大的女性宫颈暴露不充分时，可以提前应用雌激素软膏或雌激素类药物一段时间，待炎症减轻、组织弹性增强时再进行手术。术前准备不充分：有些病人宫颈萎缩明显，或者存在阴道粘连，或曾经有过宫颈手术史，残余宫颈不足以安全的做一个

11、锥切。因此，术前手术医生要仔细检查，预估手术中可能出现的困难，想好对策。如术前阴道镜检查，术前阴道局部使用雌激素软膏等。做过一次锥切的患者，宫颈解剖可能改变，另外还有发育异常。我们曾遇到过双宫颈的宫颈病变患者；还有一位患者分娩损伤导致子宫下段破裂，宫颈外观有两个开口，这种情况如果无法准确判断病变部位，精准切除病灶，往往造成损伤。术后并发症(1)术后出血分类：术后早期出血和晚期出血术后出血是最常见的术后并发症，有术后早期和晚期出血。Luesley等报道788例锥切术患者，其中101例(1282%)术后有不同程度的出血。术后早期出血是指宫颈锥切术后即刻出血和术后一2天内创面出血，多因手术止血不彻底

12、导致，可根据术者经验术中缝合创面防治出血。术后晚期出血多为宫颈创面脱痂出血，常出现在术后一2周，并持续2周。通常不需处理，如若新鲜出血大于月经量，可酌情阴道填纱压迫或再次宫颈经合止血。预防与治疗：术前宫颈注射肾上腺素或垂体后叶素等；手术中仔细缝合创面；术后用纱布或纱条填塞阴道，压迫宫颈残端，术后注意观察；手术日期尽量避开月经期。术者在止血时一方面要考虑如何妥善止血，另一方面还要考虑如何防止术后宫颈管粘连，可采用宫颈管处放置导尿管、碘伏纱条等措施。此外，强调月经干净以后行宫颈锥切手术。主要原因:区别阴道出血是月经血还是手术创面出血，一般在宫颈注射垂体后叶素会减少出血，出血较清楚的可以纱布压迫或缝

13、合止血，也可以电刀止血，电刀止血的缺点是破坏宫颈组织，容易引起术后粘连。降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。（2）术后宫颈管狭窄或粘连约有3%31%的发生率。若术后发生经期延长、月经淋漓不尽、闭经、周期性下腹痛等不适时，应警惕宫颈狭窄/粘连可能。Luesley等认为与患者年龄较大及锥切过深有关。如果锥切的深度W25m,宫颈管狭窄的发生率为12.8%,当锥切深度25m时，发生率为24. 2%o术后宫颈管狭窄或粘连也可能与止血时反复电刀破坏有关，缝合不好也容易出现此种情况。建议常规在做完宫颈缝合以后用探针或血管钳或宫颈扩张条探一下宫颈管。有多次锥切史的患者，可以预防性放置尿管，也会起到一定的作用。

14、治疗：可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。症状严重或经扩张后宫颈管狭窄仍不能解除者，可用激光切除狭窄部位或全子宫切除。（3）残留病变无论冷刀还是LEEP,术后残留病变都有可能发生，甚至可能是多个部位的病变。Chang等对172例先行传统宫颈锥形切除术再行全子宫切除术的宫颈病变患者进行研究，发现LSIL、HSIL患者经传统宫颈锥形切除术后，标本切缘仍有残留病变的发生率分别为0和18. 6%o宫颈锥切术标本切缘有残留病变的患者，病变进一步发展和复发的可能性均较大。但标本切缘无残留病变者，也不能保证剩余宫颈内无残留病变，其残留病变的发生率也与病变的严重程度呈正比。Livasy等提出标本切缘有残留病变、宫颈腺

15、体受累和病变的多中心性是宫颈锥切术后病变复发的决定性因素。（4）宫颈子宫内膜异位症定义：子宫内膜随经血流经锥切术后宫颈创面种植并生长并引起相关临床症状。查体可在宫颈表面看到喑红色或紫蓝色小结节，经期略增大，可引起经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道流血淋漓不尽、痛经等症状。预防：强调月经干净以后行宫颈锥切术，可以降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。治疗：参考子宫内膜异位症治疗原则，选择个体化治疗如宫颈局部物理治疗或手术治疗。如果宫颈锥切术时正好赶上月经期或患者即将来月经，建议最好月经干净后手术，个别情况下也可以手术，但对这些患者建议采用推迟月经方法，如口服天然黄体酮胶囊或肌注黄体酮，推迟月经1周以上。(5)术后感染由于阴道是有菌环境、CKC术后线头保留、锥切术后阴道出血等情况，术后宫