学员个人健康情况报告表.docx

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学员个人健康情况报告表姓名性别学校培训班时间2023年月日至月日本人及共同生活的亲人14天内是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无1）若有前述情况，暂不参加本次培训。本人14天内是否曾与被判定为与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学检查情况。没有，则填“无”。）本人14天内是否有到中/高风险地方旅居史、出国旅行情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”。）本人14天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呼吸困难和其他呼吸道症状。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，贝U填“无”。）本人认为其它应报告的情况。（没有，则填“无本人承诺：本表所填写情况属实，本人目前健康正常。若隐瞒相关情况，引发疫情传播扩散等,本人将承担相应的法律责任。学员（签名）：2023年月日已对该同志申报的健康情况进行审核，情况属实。负责人（签字）：单位（公章）2023年月日填报说明:1本表由学员本人填写，学员所在单位审核。要求情况真实、准确，填表人及审核单位对填报内容的真实性承担法律责任。2.本表于报到时交报到点。若有表中要求提前报告说明的情况，需按表中要求提前报告