基本医疗保险异地外驻参保人员审查登记表.docx

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基本医疗保险异地外驻参保人员审查登记表姓名性别年龄贴照片保号社卡联系电话医保类别原单位（居委会）名称现住址申请异地公立定点医疗机构（3家）申请理由退休异地安置口异地工作随子女生活口审批意见：所在单位或原住地居委（签章）年月日审查意见：现驻地居委（签章）年月日审批意见：金寨县医保中心年月日注：此表一式二份，参保人员、参保地医保经办机构各执一份。

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