国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）核心要点.docx

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1、国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）核心要点2023年12月5日，由中华医学会糖尿病学分会，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室专家共同撰写的国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）于中华内科杂志重磅发布。本指南旨在推动基层糖尿病肾脏病（DKD）防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛杳、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊，本文梳理核心要点。（文末附文献链接）形势严峻一2型糖尿病患者DKD患病率超20%,建议每年至少筛查1次指南指出，DKD是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。过去30

2、年,我国DKD患病人数由1990年的1734万增至2019年的3165万。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。指南推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛蛰DKD,且以后每年至少筛蛰1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酊（计算eGFR）o慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR30mgg和/或估算肾小球滤过率（eGFR）30%;A肾脏超声检查发现异常；A顽固性高血压；A合并其他系统性疾病的症状或体征等。表1根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及临床随访和

3、转诊频率CKD分期向量白尿分期描述和燕图A1期A2期A3期正常或轻度升高中度升高It度升高描述CGFRMH（m1,mma1*1.73W2）UACR30OmBgG1期肾脏损饬伴eGFR正常2901（如有CKD）i2G2期肾脏损伤伴eGFR轻度下降60-89I（如有CKD）I2G3a*!eGFR轻中度下降455912G3b期eGFR中重度下降30-442G4期eGFR度下降15-29G5期肾衰蝎154*注:eCFR为估算的肾小球滤过率;UACR为尿白蛋白/肌好比值;CKD为慢性肾脏病;背景颜色代表CKD进展和死亡的风险,表格中的数字为建议每年随访的次数:绿色为低风险,建议每年随访1次；黄色为中风险

4、,建议每年随访1次;橙色为高风险,建议每年随访2次;红色和深红色为极高风险,红色建议每年随访3次,深红色建议每年随访4次及以上;“如有CKD”表示虽无白蛋白尿,但可能存在其他肾脏损伤如病理、尿液、血液或影像学检查异常;“为转诊至肾脏专科随访的频率DKD治疗一一强调综合管理，制定“个体化控制目标”指南指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的

5、控制目标。65o_HbAk7%8小年制大短病程长长f期寿命短低低也NI风险高GI期CKD分期GS期和轻度并发症严少多注：CKD为慢性肾脏病；G1期为eGFR90m1min11.73m2,G5期为eGFR15m1min-1.73m2;大多数成年DKD患者HbAk控制目标为7%,对于年龄轻、病程短、预期寿命长、低血糖风险小、无或合并轻度并发症、合并症少的DKD患者HbAb控制目标可进一步严格至6.5%,其前提是无低血糖等不良反应;年龄大、病程长、预期寿命短、低血糖风险大、并发症严重、合并症多的DKD患者HbA”控制目标可放宽至8%图1糖尿病肾脏病（DKD）患者糖化血红蛋白（HbAIc）分层控制目标

6、血压控制目标在130/8OmmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg,应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。表2糖尿病肾脏病综合控制目标指标目标值毛细血管血糖(mmo11)空腹447.0非空腹10.0糖化血红蛋白AIC(%)7.0血压(mmHg)130/80总胆固醇(mmo11)1.0女性1.3甘油三酯(mmo11)1.7低密度脂蛋白胆固醇(mmo11)未合并ASCVD2.6合并ASCVD1.8体重指数(kgm2)24.0降糖、降压、调脂一不同肾功能分期药物使用一览！1 .降糖治疗指南指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使

7、用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。A钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SG1T2i):SG1T2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SG1T2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR45m1/min/1.73mA2的DKD患者中使用SG1T2io近期研究结果表明，部分SG1T2i可以在eGFR20m1/min/1.73mA2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SG1T2i的常见不良反应为泌尿系统和生

8、殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。A胰高糖素样肽-1受体激动剂（G1P-1RA）:G1P-1RA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分G1P-IRA具有肾脏保护作用。G1P-1RA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。G1P-1RA常见不良反应为胃肠道反应。G1P-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。A其他口服药：二甲双弧、DPP-4ix胰岛素促泌剂（磺腺类和格列奈类）、a-糖

9、苗酶抑制剂、嚷理烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和比格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化，eGFR4559m1/min/1.73mA2时应减量zeGFRCFRS-59ngi1.73FRM44mmh1.73mK；FRI29mm17.73mCFRV1SiaImh1.730双类二甲双禁用GFR!73n4恩格列冷(CGF1I不4201It议使用m1min11.73tn)达格一不建议使用（CGFRa5m1mi

10、n1.73m)SO1T2i卡格外不it设使用(CGFR4Stn10110,1*1.73m*s)艾拓格列”不也处使用(cGFR45m1mm,i.73m4)恒格列净不建议使用cGFR30m1Knm,1.73m2)司美格肽不塞谀使用(CGFRV15m1min11.73m*j)利拉肽不建议使用mG1JMRA或拉丁不建议使用min,1.73n*)利司康It不健议使用(cGFR30m1min11.73tn4)艾塞那肽不建议使用(cGFR西格列汀XffiISM*(eGFR45-I50mg断口I次(CGFR3044m159InitnT73nrO|min/T.73m)|25mg.每日I次(CGFR30m1mia

11、T1.73m)沙格列汀S9m1言：“mg.怀日次(cGFRDPMi利格列打僮格列汀无窑调1的；今,弋5；SOfnHMQ1次(cGFR50m1inin11.733)阿格列汀125mg.日I次(eGFR3O59m1un173mD625mg.每日I次(cGFR30m1mn1!.73m4)露行抑制市问K波W1不建议使用(CGFRV25m1mm11.73mQ才米格列H不建议使用(CGFRV25m1mir11.73m)伏格列波慎用(CGFR30OIrmin1.73nr1)格列奈类瑞格列奈慎用(CGFRV30mmin.73m“)那格列奈格列奥总洋仙III1EIR八I(cGFR4Sm1nun11.73m2)*

12、鼻类格列敢保守起始(25mg.每日I次)；i慎加量(CGFR30-59miminI1.73mbI不健议使用(eGFR30m1mm73at,)格列噎不建议使M(cGFR30mitnin11.73m-2)格外本M不窿议使用(CGFRV60m1miir，1.73tt)格列齐特不建议使用cGFR唾烧二美毗格列“罗格列：；：飞下；Iy-；I注：CGFR为估算的#小尊逑过率；SG1T2i为帕）国共转运量白2抑制剂：GUMRA为腴高素祥脓1受体激动剂DPPYi为二脓篇脓IK1V抻制剂:表示慎用：贡示不建议使用/禁用表示无需MU1表示K:表4降糖药物综合获益、风险评估表药物二甲双弧CKD迸展ASCVD心衰降糖效力低血糖风险体重常见不良反应中性潜在获益潜在获益高低中性胃肠道反应SG1T2i获益获益中等低痢泌尿生殖道感染、酮症、容量不足G1P-1RA获益获益潜在获益高低幅胃肠道反应DPP-4i中性中性潜在风险（沙格列汀）中等低中性少a-糖苔醯抑制剂中性中性中性中等